眩晕诊治专家共识诊断流程ppt课件

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一、眩晕的概念和病因分类
眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感， 是一种运动幻觉；头晕指的是自身不稳感； 头昏指的是头脑不清楚感。 眩晕和头晕的发病机制不甚一致，但有时 两者是同一疾病在不同时期的两种表现。
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根据疾病发生的部位，眩晕往往分为四周性和中枢性，相 对而言，前者的发生率更高；头晕既可以是上述疾病恢复 期的表现，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周 围性眩晕占30％一50％，其中良性发作性位置性眩晕的发 病率居单病种首位，其次为梅尼埃病和前庭神经炎；中枢 性眩晕占20％一30％；精神疾病和全身疾病相关性头晕分 别占15％一50％和5％一30％；尚有15％一25％的眩晕原 因不明。儿童眩晕与成人有一定的区别，但总体趋势是： 中枢性眩晕(主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕)的比 例明显高于成人，约占19％一49％；单病种疾病发病率较 高的是：良性阵发性眩晕、外伤后眩晕以及中耳炎相关性 眩 晕。
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三、常见眩晕的病因及诊疗建议
对于眩晕而言，周围性和中枢性病变的临 床表现、辅助检查、治疗以及预后等完全 不同。鉴于此，实践中将脑干、小脑神经 核以及核上性病变所造成的眩晕称为中枢 性眩晕，反之，则称为周围性眩晕。
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(一)中枢性眩晕 多伴有其他神经系统损害的症状，体检可 见神经系统局灶性损害的体征；大部分中 枢性眩晕的病灶位于后颅窝。临床诊疗需 遵从神经科的定位和定性诊断原则。需要 强调的是，垂直性眼震、非共轭性眼震仅 见于中枢性病变，无疲劳的位置性眼震常 提示中枢性病变。
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6．药物源性：有些药物可损害前庭末梢感受器或前庭通 路而出现眩晕。 卡马西平能造成可逆性小脑损害，长期应用苯妥英钠可致 小脑变性，长期接触汞、铅、砷等重金属可损害耳蜗、前 庭器和小脑，有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷 等可损害小脑。急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调 是半规管和小脑的可逆性损害结果。 常见的耳毒性药物有：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和 磺胺类等抗生素，顺铂、氮芥和长春新碱等抗肿瘤药，奎 宁，大剂量水杨酸盐，速尿和利尿酸等利尿剂，部分中耳 内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。二甲胺四环素仅损 害前庭，庆大霉素和链霉素的前庭毒性远大于其耳蜗毒性。 眼震电图描记法(ENG)和旋转试验有时可发现双侧前庭功 能下降；听力检查发现感音性耳聋。
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二、国内神经科医生在眩晕诊治中 存在的问题
目前的主要问题是理论知识不足。首先表现在诊断方面， 询问病史时缺乏针对性，经常遗漏诱因、起病形式、持续 时间、伴随症状和缓解方式等，而70％～80％的眩晕是可 以通过有效问诊而确诊或明确方向的。针对眩晕的辅助检 查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震电图的检查过 程不够规范；MRI检查部位的针对性不强；部分后循环脑 血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊。在日常诊疗中，眩 晕常常被拘泥于几个本来熟悉就模糊的疾病，例如：椎基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或 笼统地称之为“眩晕综合征”。其次表现在治疗方面。由 于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延 缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性发作性位置性 眩晕的比率过低等。
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4．多发性硬化：病灶累及脑干和小脑时可 出现眩晕；眩晕表现没有特异性，可为位 置性，可持续数天甚至数周。诊断和治疗 参考NICE标准。
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5．颅颈交界区畸形：常见Chari畸形、颅底 凹陷、齿状突半脱位等，可出现锥体束损 害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓损害 的表现，有时合并眩晕；瓦氏呼气动作有 时可诱发眩晕。影像检查是确诊依据；需 外科手术治疗。
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椎· 基底动脉供血不足(VBI)：目前VBI诊断 过于泛滥，这已是大家的共识。但是否因 此就能完全否定VBI这一名称，尚存在争论。 有些学者否认后颅窝脑组织的缺血状态并 主张取消VBI，而部分学者却持相反意见。 否定和肯定双方都缺少证据。
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锁骨下动脉盗血综合征：临床表现往往为 两种情况。一种为眩晕、视力障碍或小脑 性共济失调，另一种为患侧上肢无力、桡 动脉搏动减弱和收缩压较健侧下20mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以上。超声、TCD、 CTA、MRA和DSA可明确诊断。治疗主要 是介入或手术重建锁骨下动脉的正 常血流。
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1．血管源性：发病急骤，多是椎一基 底动脉系统血管病变的结果。诊断及 治疗均需遵照脑血管病诊治指南。
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椎一基底动脉系统的TIA：症状刻板样反复 发作，表现为：持续数分钟的眩晕，脑神 经、脑干、小脑或枕叶损害的症状全部或 部分出现，发作间期无神经系统损害体征， 磁共振弥散加权像(ova)扫描无新鲜梗死病 灶。超声、TCD、CT血管成像(CTA)、磁 共振血管威像(MRA)和数字减影血管造影 (DSA)等检查可确定椎-基底动脉有元狭窄。
眩晕诊治专家共识
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眩晕的病因诊断对众多医生而言，一直是个临床难题。 近年来，随着理论普及和辅助检查技术的进步，绝大多数 眩晕已能确诊； 但由于眩晕的发生涉及神经科、耳鼻喉科和内科等众多领 域，有些病理生理等基础问题至今仍未能明确，部分眩晕 的病因在理论上尚难明确，因此给临床实践带来困难。 此篇专家共识着眼于常见眩晕的规范化诊疗，同时 尽可能地全面概括少见眩晕的临床特点，此外，本文也将 涉及部分头晕的内容。
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小脑或脑干出血：轻症表现为突发性头晕 或眩晕，体检可见小脑性共济失调，大量 出血的恢复期可出现头晕；需颅脑CT等影 像学确诊。内科对症治疗为主，必要时需 外科手术。
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2．肿瘤：往往是亚急性或慢性起病，出现 典形症状和体征时影像学多能明确诊断， 治疗主要是外科手术。

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小脑或脑干肿瘤：主要表现为小脑性共济 失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合 并眩晕或头晕发作。
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小脑或脑干梗死：病初可出现发作性眩晕， 常合并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感 觉障碍等脑神经损害的表现，有时合并霍 纳征。影像学查，尤其是发病早期DWI扫描 证明脑组织梗死。可见于椎-基底动脉系统 的大血管重度狭窄或闭塞，包括小脑后下 动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉； 有时也见于基底动脉的深穿支病变。需要 影像学检查确定。
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桥小脑角肿瘤：常见头晕发作，可见小脑 性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神 经麻痹、面瘫等体征。病理上常见为听神 经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤。
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3．脑干或小脑感染：急性起病，伴有发热 等全身炎症反应，常有上呼吸道感染或腹 泻等前驱感染史。除小脑和脑干损害的临 床表现外，有时出现眩晕。脑脊液学检查 是主要的确诊依据；根据病原学结果，分 别应用抗病毒剂、抗生素或激素等。