学生疫情情况跟踪登记表

学生疫情情况跟踪登记表
本登记表用于跟踪学生的疫情情况，以确保学生和教职员工的健康和安全。

请学生每天按照以下指示填写本表，并根据实际情况更新信息。

个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 班级：
- 手机号码：
健康状况
请根据您目前的身体状况选择相应选项：
- [ ] 正常身体，无任何不适；
- [ ] 低热（37.3℃以下）；
- [ ] 高热（37.3℃以上）；
- [ ] 咳嗽；
- [ ] 呼吸困难；
- [ ] 头痛；
- [ ] 喉咙痛；
- [ ] 胸闷或气喘；
- [ ] 腹泻；
- [ ] 其他症状（请注明）：
接触史
请根据您过去14天内的接触史选择相应选项：
- [ ] 未与任何新冠病毒感染者接触；
- [ ] 与新冠病毒感染者接触，但未戴口罩或防护措施不当；
- [ ] 与新冠病毒感染者接触，并采取了适当的防护措施（如佩戴口罩、勤洗手等）；
- [ ] 不确定或有其他情况（请注明）：
旅行史
请根据您过去14天内的旅行史选择相应选项：
- [ ] 未离开本地区；
- [ ] 离开本地区，但未前往疫情高风险地区；
- [ ] 前往疫情高风险地区（请注明地点和日期）：
家庭成员情况
请根据您家庭成员的疫情情况选择相应选项：
- [ ] 家庭成员均健康，无新冠病毒感染；
- [ ] 家庭成员中有人出现类似症状，但未进行确诊；
- [ ] 家庭成员中有人出现类似症状，并已确诊为新冠病毒感染；- [ ] 家庭成员中有人有与新冠病毒感染者接触史；
- [ ] 不确定或有其他情况（请注明）：
备注
如有其他需要补充的信息，请在下方备注栏填写。

- 备注：
以上信息将严格保密，仅用于疫情防控。

如您有任何疑问或需要帮助，请及时联系学校医务室。

感谢您的配合与支持！
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注意：本登记表的内容仅供参考，具体情况请根据当地卫生部门要求进行调整和补充。