三级综合医院评审工作时间进度表

三级综合医院评审工作时间进度表
从卫生部和卫生厅的会议精神中得知，目前我院的医院评审的进度如下：自评阶段：6月1日-8月30日；申请卫生厅的评审：9月份；申请卫生部的优质医院评审：11月-12月。

根据上述时间安排，本院的工作进度分四个阶段开展：
第一阶段：动员部署阶段（5月-6月）
搭建组织机构，全院动员，营造评审工作氛围，对评审工作进行全面部署。

第二阶段：组织实施阶段（6月-8月）
各科室根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行全面自查自建，提出各项改进措施并狠抓落实。

第三阶段：持续改进阶段（8月-9月）
在自查和改进工作的基础上，邀请卫生部、卫生厅领导和评审专家对全院进行模拟检查，查漏补缺。

第四阶段：迎检总结阶段（9月）
向上级卫生行政主管部门提出评审申请，认真做好评审迎检准备，研究部署优质医院创建工作，建立质量持续改进长效机制。

5月- 9月份具体工作安排如下：
五月份：
1、成立领导小组及工作组及办公室。

（已完成）
2、全院分层次动员大会，医院门户网站建立评审工作专题网页。

（5月25日前）
3、建立评审工作督导专家组和联络员制度。

（5月31日前）
4、针对卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行任务
分解并下达。

（5月31日前）
5、制定《三级综合医院评审工作奖罚暂行管理办法》，与各科室
签订责任状。

（5月31日前）
6、全院各层次培训讲座（拟邀请北医大李岩教授、本省李世忠处
长）。

（5月31日前）
六月份：
1、各科室、各部门针对《三级综合医院评审标准（2011年版）》
逐条进行自查自建，并把存在的困难和不足，及整改的时间表
上报医院评价办。

（6月15日前）
2、运用追踪法对核心条款、院感控制、护理、医疗安全、药事管
理等进行专项及其他形式督查。

（6月25日前）
3、对督查发现问题进行反馈、下达整改通知。

（待定）
4、全院培训讲座（拟邀请省内外专家等）。

（（6月30日前）
七月份：
1、组织院内评审专家进行全院第一次模拟评审（个案追踪与系统
追踪），要求C级指标全部达标。

（7月15日前）
2、针对第一次模拟评审结果召开医院评审工作领导小组会议，协
调下步工作开展，下达整改通知书。

（7月20日前）
3、参照评审标准和各科室的实际情况，各科室必须提出2-3个质
量持续改进的方案、措施和时间推进表，上报医院评价办进行督办。

（7月25日前）
八月份：
1、组织院内评审专家进行全院第二次模拟评审，重点查危急重症医
学科、院感控制、医疗质量安全、药事管理等重点部门和重要环节。

（8月15日前）
2、针对第二次模拟评审结果召开医院评审工作领导小组会议，协调
下步工作开展，下达整改通知书。

（8月20日前）
3、对持续改进的进展进行跟踪和总结，上报领导小组。

（8月31日
前）
九月份：
1、对省卫生厅提交评审申请。

（9月10前）
2、邀请卫生厅、卫生部领导专家参与，对全院评审工作进行全面评
价督导和模拟检查。

（9月10前）
3、针对第三次模拟评审情况召开医院评审工作领导小组会议，协调
下步工作开展。

（9月13日前）
4、根据第三次模拟评审中发现的问题和不足，完成全院整改。

（9
月21日前）
5、完成迎接评审资料的整理、汇报材料的撰写、迎检方案制定等工
作。

（9月25日前）。