高危儿管理办法

高危儿管理办法
高危儿管理办法(试行)
讨论稿
提高儿童身体素质、降低儿童死亡率和残障发生率一直是社会关注的问题，是优生优育的重要保证。

然而，在妊娠期、产时和新生儿期存在许多对胎儿和新生儿生长发育不利的危险因素，有这些危险因素的婴儿称为高危儿。

高危儿中有
5%,10%可能会发生脑损伤，致发育异常/障碍。

目前还不能在胎儿期或出生时或新生儿早期预测各种高危因素对婴儿的损害，也无法正确判断高危儿是否存在脑损伤及其程度，因此，有必要在儿童保健管理网络中纳入高危儿系统管理，通过建立以中心辐射的高危儿系统管理保健网，担负高危儿的定期监测、脑损伤及发育异常的筛查、早期诊断和早期综合治疗。

有利于降低儿童残障发生率，提高残疾儿生存质量。

一、目的
通过高危儿监测和筛查，早期发现发育偏异或发育异常，并进行早期评估、诊断，或转诊至上级医疗保健机构和/或专科医生，制定干预和/或治疗方案，实施早期干预和/或治疗，达到降低儿童发育行为问题和残疾(如智能低下、脑性瘫痪、感知觉障碍、学习困难和行为问题等)的发生率，提高儿童保健质量，改善高危儿远期生活质量、提高人口素质，促进儿童体格、运动、语言、认知和社会情绪全面发展的目的。

二、管理对象
在胎儿期、分娩期、新生儿期以及婴幼儿期内存在高危因素的儿童，称为高危儿。

管理对象包括3岁以下的高危儿(详见细则)。

管理重点是:早产儿、极低体重
儿(<1500g)、小于胎龄儿(SGA)、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血。

具体监测对象可以根据当地可获得的服务资源而定。

高危儿在其生长发育的过程中，有可能出现如下情况:抽搐、智力低下、运动发育迟缓、语言发育迟缓、聋哑症或听觉损伤、多动症、抽动症、学习困难、行为障碍等。

不同类型的高危儿常需要不同重点的监测和管理，同时，在第1,2年内，可能仍需要专科医生的治疗和管理。

三、高危儿管理各级机构建设及职责
各级医疗保健机构及社区卫生服务中心(卫生院)要按照《全国儿童保健工作规范》、《国家基本公共卫生服务规范》，加强机构建设，配备与之服务功能相对应的科室和专业技术人员，完善高危儿童保健管理网络，规范高危婴幼儿保健服务流程，在市、县(区)设置“高危婴幼儿保健管理专科门诊”(以下简称“高危儿门诊”)。

市级高危儿门诊设置在市妇幼保健院儿保科;县(区)级高危儿门诊原则上设置在同级妇幼保健机构内，若保健机构无能力承担，由指定辖区综合医疗机构承担。

(一)基层医疗保健机构
1、加强高危儿工作的宣传:各基层医疗卫生机构要加强各业务科室的宣传，提高非儿保医护人员对高危儿的认识，掌握高危儿的管理、
指导要求，共同做好对高危儿的上报、治疗、指导及管理。

提高广大家长对高危婴幼儿管理重要性的认识，告知家长保健管理的程序。

2、按要求做好产后访视，及时对辖区内出生新生儿在1月内进行高危儿登记及专案管理。

同时在儿童系统保健管理过程中及时筛查高危婴幼儿并进行管理。

要求高危儿专案管理率达100%。

按照要求定期随访。

3、高危儿的上报:各卫生院及社区卫生服务中心应建立辖区高危儿管理登记总册，掌握当地高危儿数量、病种方面动态变化情况，应每月上报新发现的高危儿信
息，包括:姓名、性别、出生日期、高危因素及相关既往史，便于上级管理部门动态掌握高危儿发生趋势，加强高危儿的上下联动管理，有针对性地制定高危儿管理、指导、干预措施以及加强相关业务培训。

4、配合上级医疗保健机构对高危婴幼儿进行系统管理及随访。

(二)县级妇幼保健机构
1、开设高危儿专科门诊，由高年资主治以上并经过专门培训的医师坐诊，接受基层医疗保健机构转诊的高危婴幼儿，做好高危婴幼儿登记工作。

2、开展高危婴幼儿的相关检查及评估工作(要求至少会实施开展一种以上发育筛查方法)，对不伴有神经精神、运动等发育异常的高危儿实施早期干预指导。

高危儿发育筛查率100%，按要求转诊率90%以上。

3、对伴有神经精神、运动等发育异常的高危婴幼儿，转市妇幼保健院高危儿干预中心进一步检查。

4、定期召开业务例会，通报高危婴幼儿转诊情况，同时负责对基层医疗保健机构进行高危婴幼儿系统管理的业务培训工作，提高基层对高危婴幼儿的认识和诊断水平。

5、按季上报市妇幼保健院高危儿报表及工作总结,。

(三)市级妇幼保健机构
1、负责全市高危儿系统管理的技术培训、指导、评估工作，定期进行总结，提出干预措施。

2、成立市高危儿干预,中心:市高危儿干预中心设在市妇幼保健院儿保科，负责对各基层医疗卫生机构的高危儿管理工作进行检查、指导，并接收基层单位转诊的高危儿，做好高危儿资料管理，进行评估、诊断、早期干预及康复治疗。

负责与其它相关多学科横向联系转诊，负责与其他康复机构协调交换信息。

3、对转诊高危儿进行体格、运动、心理等发育情况评估，对不伴有神经精神、运动等发育异常的高危儿，提出干预指导意见，反馈给县(区)级妇幼保健所进
行干预、跟踪观察。

对确诊需要进行早期干预的高危儿进行干预治疗，及时向基层反馈转诊情况及高危婴幼儿干预治疗的信息。

4、在日常门诊中，开展高危婴幼儿筛查、早期干预工作。

四、分级管理程序
1. 监测网络
网点包括各级医院的产科、儿科、各级妇幼保健机构和社区医疗保健中心以及高危儿的家庭。

各县(市、区)依托原有的妇幼保健网，建立高危儿监测管理网络。

高危儿监测管理网络把家庭、社区、各级妇幼保健机
构、医疗单位和康复机构联系起来，各负其责，分级管理，组成以社区为基础、家庭为中心，多学科合作参与的高危儿监测和干预服务网络。

2、管理流程
(一)登记
1、各接产单位应认真填写“围产保健手册”及“儿童保健手册”要求的产时记录内容，并及时录入“市妇幼保健信息系统”。

2、各级医疗保健机构的儿保医生在新生儿访视及婴幼儿健康管理期间应认真对照标准，筛查出高危婴幼儿并认真登记，建立专案管理。

(二)定期随访监测
基层医疗保健机构从儿童保健管理人群中筛查发现高危儿，建档并定期提供咨询和监测，对某些特殊的问题如持续惊厥、早产儿视网膜病、慢性肺部疾病等需要转诊至专科医生或多学科的共同治疗，对发育迟缓或发育障碍则需要转诊上级医院进一步评估诊断。

上级机构对发育障碍儿童早期进行干预治疗或按照患儿需求转诊至其它相关学科或康复机构综合治疗。

1、监测时间
根据高危因素及其影响程度，确定高危儿随访和检查的时间和次数，一般生后1月龄(30日)进行第一次检查， <6月龄高危儿检查1次/月，7,12月龄婴儿检查1次/2月，>1岁儿童检查1次/3月。

严重情况如缺氧缺血性脑病、颅内出血、早
产儿、极低体重儿)可于出院后或生后半个月第一次随访检查，此后按照以上时间定期检查。

2、监测评估内容和方法
高危儿每次随访检查均包括体格生长、初步发育筛查(DDST)或20项检查法、营养喂养咨询和养育技能指导。

在发育关键年龄期进行特殊的发育评估,监测评估方法可根据当地高危儿随访可获得的服务资源而定。

(具体监测评估内容方法及时间见细则)
如根据初步发育筛查发现异常或DDST筛查可疑或异常，应进行进一步的检查和评估，无条件开展者转上级医疗保健机构。

干预前后均应进行评估，有助于制定干预方案和监测疗效。

(三)转诊
建立双向转诊制度:医疗保健机构对高危儿建立专案管理、随访，无发育评估条件及治疗条件的要及时转诊到上一级医疗保健部门做进一步的诊断和治疗，并做好追踪随访工作。

转诊时要填写转诊单交由高危儿童家长交到接诊单位。

市级、县级单位发现的高危儿保健指导后逐级反馈或转回当地管理。

1、各级医疗保健机构在诊疗、保健工作中，应对照高危儿管理对象要求筛查出高危儿，及时出具《高危儿转诊通知单》，通知家长及时带婴幼儿到辖区卫生行政部门指定的高危儿门诊或市妇幼保健院高危儿门诊进一步检查。

为达到早期诊断、早期干预的目的，高危儿至少6个月龄内要到有条件的上级机构进行发育评估，其中重点管理对象应在满月至42天之间到县(区)级高危儿门诊进行第一次检查，建立高危儿的相关管理资料，同时报辖区妇幼保健机构备案。

2、县(区)级高危儿门诊对疑似伴有神经精神、运动等发育异常的高危儿应立即报至辖区妇幼保健机构，妇幼保健机构对上报的高
危儿及时转诊至市妇幼保健院高危儿门诊进行早期诊断及早期干预。

3、市妇幼保健院高危儿干预中心对转诊高危儿进行体格、运动、心理等发育情况评估，对暂不伴有神经精神、运动等发育异常的高危儿转县(区)级进行干预指导，由县(区)级负责随访工作。

(四)早期干预
1、县(区)级高危儿门诊负责不伴有神经精神、运动等发育异常的高危儿干预指导，由辖区内妇幼保健网络完成随访工作。

2、市妇幼保健院高危儿干预中心负责对转诊高危儿进行体格、运动、心理等发育情况评估，对伴有神经精神、运动等发育异常的高危婴幼儿干预治疗，做好干预记录，同时定期随访。

并负责横向联系多专科或其它康复部门协作。

(五)反馈
市妇幼保健院高危儿干预门诊负责将高危婴幼儿转诊情况及本院干预的高危婴幼儿干预情况每季反馈给各县(区)妇幼保健机构。

五、高危儿管理工作的考核: 高危儿童的管理是儿童保健工作的重中之重，年终的工作考核将根据高危儿规范管理质量、全年动态工作情况等进行评价，作为基层公共卫生考核的一个重要部分。

考核指标:
(一)高危儿管理的工作制度、技术规范。

(二)高危儿监测网络的分级管理和逐级培训、考核制度。

(三)高危儿管理标准和高危儿管理率。

(四)高危儿登记管理记录和转诊记录、转归和结案总结。

(五)固定的工作场所，如高危儿随访门诊、发育评估室、早期干预室(包括运动功能训练室、语言训练室、物理治疗室、一般治疗室等)。

图6,1,1 高危儿监测网及各级职责示意图
家庭参与的高危儿监测和干预家庭
高危儿保健
高危儿的初步监测筛查、社区医疗保健
高危儿登记建档、专案管理乡镇级妇幼保健机构指导家庭早期干预
高危儿的评估和检查、干预
区、县市级妇幼保健机构家庭干预指导
儿童保健门诊辖区高危儿管理、统计、上报工作医院儿科反馈
反馈
高危儿的进一步诊断、干预和康复治疗
高危儿保健技术培训
高危儿监测、干预的技术指导市级妇幼保健院与相关学科及康复机构协调。