左旋布比卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉在髋关节置换术中的应用

左旋布比卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉在髋关节置换术中的应用目的观察小剂量左旋布比卡因复合舒芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉在老年
人髋关节置换术中的临床效果。

方法我院自2006年1月～2008年10月收入的椎管内麻醉下行老年人髋关节置换术110例,随机分为两组:舒芬太尼组,左旋布比卡因5mg加舒芬太尼25μg与10%葡萄糖水配成2.5mL溶液,55例;对照组,左旋布比卡因7.5mg与10%葡萄糖水配成2.5mL溶液,55例。

用改良Bromage评分法判断运动神经阻滞程度,记录患者运动神经阻滞起效时间、持续时间,并观察患者恶心、呕吐、寒战、低血压等不良反应发生情况。

结果与对照组相比,舒芬太尼组起效时间明显缩短(P＜0.05),持续时间显著低于对照组(P＜0.05),两组Bromage分级无明显差异(P>0.05)。

舒芬太尼组术后恶心、呕吐,寒战和低血压的发生率显著少于对照组(P＜0.05)。

结论小剂量左旋布比卡因复合芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉用于老年人髋关节置换术具有起效快,维持时间长的优点,可以满足手术的麻醉需求,值得临床推广。

标签：左旋布比卡因;舒芬太尼;椎管内麻醉
椎管内麻醉具有降低全麻后肺不张、肺感染和低氧血症等发生率的优点,因此老年人行下肢(髋关节置换术)手术多采用椎管内麻醉。

但老年人腰麻后低血压的发生率较高,而采用局麻药复合小剂量阿片药可以通过减少局麻药剂量而降低血压的发生[1-2]。

本研究拟观察小剂量左旋布比卡因复合舒芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉在老年人髋关节置换术中的临床效果。

1资料与方法
1.1一般资料
择期椎管内麻醉下行髋关节置换术患者110例,ASA I～II级,无心、肺及神经系统疾病,无长期服用镇痛药和镇静药病史,无药物过敏史。

年龄57～79岁。

体重54～81kg。

男64例,女46例。

身高152.8～170.6cm。

随机分为对照组55例和舒芬太尼组55例。

1.2麻醉方法
两组患者均未术前用药,入室后监测血压、心电图、心率和脉搏氧血饱和度,同时鼻导管吸氧,建立静脉通道,乳酸钠林格氏液8mL/(kg·h)静脉输注。

采用双点腰麻-硬膜外联合阻滞法,于T12～L1椎间隙行硬膜外腔穿刺置入硬膜外导管备用,两组均于L3-4椎间隙行针内针法(江苏省华星医疗器械有限公司)蛛网膜下腔穿刺,对照组缓慢注入左旋布比卡因(耐乐品,Astra Zenega,瑞典)7.5mg与10%葡萄糖水配成的混合液2.5mL,舒芬太尼组注入左旋布比卡因5mg加舒芬太尼(枸橼酸舒芬太尼,Sufentenil,德国)25μg与10%葡萄糖水配成2.5mL的混合溶液,均于30s内注完。

较长时间的手术在患者主诉切口痛时,经硬膜外导管注入2%利多卡因2～5mL(具体剂量视年龄大小、体质状况和当时的血压状态给予)。

1.3观察项目
平卧后每2min用针刺法测定感觉平面,并记录:注药后至感觉阻滞平面达T10的时间,记为起效时间;感觉阻滞达到最高平面及所用的时间;从给药开始到伤口出现疼痛的时间,记为感觉阻滞持续时间。

用改良Bromage评分法判断运动神经阻滞程度,记录患者运动神经阻滞起效时间和持续时间,同时观察患者恶心、呕吐、寒战、低血压等不良反应。

Bromage评分[3]:0分为无运动阻滞,1分为不能屈曲髋关节,2分为不能屈曲膝关节,3分为不能屈曲踝关节,4分为不能动脚趾。

注药后每5min记录一次血压、心率和脉搏血氧饱和度,收缩压0.05)。

见表1。

2.2两组感觉阻滞情况比较
与对照组比较,舒芬太尼组感觉阻滞起效时间缩短,持续时间延长,两组差异有统计学意义(P＜0.05),两组Bromage评分无明显差别(P>0.05)。

见表2。

2.3不良反应的比较
舒芬太尼组术后2例(3.6%)发生恶心、呕吐,无一例患者发生寒战和低血压。

与对照组相比,舒芬太尼组恶心、呕吐、寒战和低血压的发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

见表3。

3讨论
随着人口呈老龄化情况的加重,老年人手术的数量日益增加,手术范围也逐渐扩大[4]。

而老年人髋关节置换术更常见手术之一,因椎管内麻醉具有降低全麻后肺不张、肺感染、低氧血症、深静脉血栓的发生率的优点,所以老年人行髋关节置换手术多采用椎管内麻醉。

腰-硬联合麻醉则结合了腰麻、硬膜外麻醉的优点,通过小量、分次用药,具有起效快、效果确切、药物用量小、可延长麻醉时间,便于术后镇痛等优点。

王建生[5]曾报道腰-硬联合麻醉用于102岁高龄患者全髋关节置换获得成功的经验,腰-硬联合麻醉对于髋关节置换术患者麻醉作用起效迅速,手术区域肌松完善,手术视野暴露清楚,手术操作轻松,因此应用于老年人双髋关节置换术是安全有效的。

但老年人自主神经系统的自我调控能力差,血流动力学不稳定,蛛网膜下腔麻醉后低血压的发生率较高,特别是合并心血管疾病的老年人低血压可增加心肌缺血的危险及冠脉疾病的发病率。

有研究表明,蛛网膜下腔复合阿片类药可增强治疗剂量以下局麻药的麻醉效果,减少局麻药的用量,血流动力学更加稳定[6]。

局麻药物和吗啡类药物在脊髓水平有协同镇痛作用,且小剂量局麻药物与吗啡类药物复合脊髓麻醉可减少局麻药物对交感神经的抑制,显著的降低低血压的发生。

而本文研究的左旋布比卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,为布比卡因的左旋镜像体,对机体的毒性低于布比卡因。

舒芬太尼是芬太尼N24位取代的衍
生物,是μ阿片受体高选择性的激动剂,与芬太尼作用于同一受体亚型,其作用特点为起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小等。

通过小剂量左旋布比卡因复合舒芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉在老年人髋关节置换术中,研究显示,舒芬太尼组起效时间为(1.6±1.4)min,与对照组(3.8±2.0)min相比明显降低(P＜0.05),而舒芬太尼组持续时间(171±26)min与对照组(98±18)min相比显著延长(P＜0.05)。

Karamaz等[7]的研究认为蛛网膜下腔芬太尼复合小剂量局麻药可提供完善的蛛网膜下腔阻滞,增加感觉阻滞作用时间,增加扩散节段而不影响运动功能。

这与本研究结果相一致。

通过改良Bromage评分判断运动神经阻滞程度,结果对照组和舒芬太尼组无明显差别,说明两组神经阻滞效果是相当的。

通过对术后不良反应的比较,舒芬太尼组术后2例(3.6%)发生恶心、呕吐,无一例患者发生寒战和低血压。

与对照组相比,舒芬太尼组恶心、呕吐、寒战和低血压的发生率显著低于对照组(P＜0.05)。

Ben-David等[8]研究发现,在镇静下应用小剂量布比卡因复合芬太尼脊髓麻醉能维持较稳定的血压,较少使用麻黄碱。

本组以及我们以前的观察显示这种脊髓麻醉在保持意识清楚的情况下没有出现低血压。

因两组术中应用布比卡因的剂量均较小,而鞘内复合阿片药只增加感觉阻滞不影响交感神经阻滞的程度,因此鞘内复合舒芬太尼,低血压发生率较少,血液动力学较平稳。

有研究认为[9],鞘内阿片药通过抑制感受伤害性传入通道的突触传递而产生镇痛作用,在脊髓水平阿片药与局麻药的协同作用可增强低剂量局麻药对伤害性传入的阻滞,从而产生良好的感觉阻滞。

本组所观察到脊髓麻醉一般维持时间约3h左右开始消退,与对照组相比持续时间明显延长,这尤其适用于体质差、危重的老年患者麻醉维持时间较长,且手术开始不需要辅助硬膜外麻醉。

本文的病例所有的手术切口都在T10以下,少数麻醉平面不能满足手术切口镇痛要求,需硬膜外少量的用药以提高麻醉平面。

但这种方法可能因为加强了对交感神经的抑制作用而产生低血压,特别是辅助咪唑安定患者意识丧失后更易产生低血压。

由于硬膜外辅助的药物量少,低血压程度轻,少量的麻黄碱即可纠正。

对于腰麻减弱后硬膜外辅助少量药物,可延长作用时间,且没有观察到低血压。

总之,小剂量布比卡因复合舒芬太尼脊髓麻醉必要时联合少量硬膜外麻醉作为补充,是老年人行髋关节置换术中较安全的麻醉方法。

[参考文献]
[1] 魏闯,唐延先. 小剂量左旋布比卡因复合芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉用于经尿道前列腺电切术的观察[J]. 临床麻醉学杂志,2005,21(7):448-450.
[2] 梁伟. 小剂量左旋布比卡因复合芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产术的应用[J]. 中国实用医学,2008,3(26):40-41.
[3] 李明川,王俊科,王琨鹏,等. 0.75%左旋布比卡因与0.75%布比卡因用于硬膜外麻醉的临床比较[J]. 中国医科大学学报,2004,33(6):565 -566.
[4] 杭燕南,庄新良. 当代麻醉学[M]. 上海:上海科学技术出版
社,2002:818-828.
[5] 王建生. 腰-硬联合麻醉用于102岁高龄患者全髋关节置换一例[J].临床麻醉学杂志,2005,7(17):476.
[6] Rasooli S,Moslemi F,Parish M,et al. Spinal anesthesia with minidose bupivacaine-fentanyl for cesarean section in preeclamptic parturients[J]. Saudi Med J,2008,29(3):460-462.
[7] Kararmaz A,Kaya S,Turhanoglu S,et al. Low-dose bupivacaine- fentanyl spinal anaesthesia for teansurethral prostatectomy[J]. Anaesthesia,2003, 58(6):526-530.
[8] BenDavid B,Frankel R,Arzumonov T,et a1. Minidose bupivacaine- fentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged[J]. Anesthesiology,2000,92(1):6-10.
[9] 胡祖荣,曹培如,佘守章,等. 鞘内不同剂量舒芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的作用[J]. 中国疼痛医学杂志,2006,12(6):338-340.
(收稿日期:2009-03-20)。