不稳定性浮肩损伤的围手术期护理

不稳定性浮肩损伤的围手术期护理
摘要】目的探讨不稳定性浮肩损伤的围手术期护理。

方法对13例不稳定性浮
肩损伤患者进行术前密切观察病情、心理护理、三角巾的固定防止再损伤等；术
中严密监测生命体征、配合医生进行手术体位的转变、c臂机的合理使用；术后
体位的护理、疼痛泵的使用、指导饮食、功能锻炼等围手术期的护理。

结果所
有患者随访9－24个月，根据Herscovici的肩关节的评定标准：优5例，良6例，可2例。

结论护理人员精心护理是该手术成功的关键。

【关键词】浮肩损伤；围手术期；护理
浮肩损伤（Floating shoulder injury, FSI）是指同侧锁骨干或者肩锁关节脱位合并肩胛骨颈部骨
折而造成肩关节上部悬吊复合体的损伤[1，2]，是一种少见的肩部严重损伤,近年来随着工农
业生产的现代化、交通工具的发达,肩部的损伤逐渐增多, 笔者总结自2002年2月－2008年
10月，13例不稳定性浮肩损伤患者，采取切开复位内固定的手术治疗，通过护理人员的精
心护理，取得了良好的效果。

现将围手术期护理报告如下。

1资料和方法
1.1 一般资料：本组13例，男10例，女3例，年龄18－68岁，平均(40.2±4. 6)岁。

致伤原因：交通事故伤9例，高处坠落伤2例，重物击伤2例。

颅脑损伤2例，血气胸和肺挫裂伤5例，肋骨多发性骨折6例。

锁骨中段损伤9例，锁骨远端骨折2例，肩锁关节脱位2例。

肩胛骨
单纯颈部骨折6例，颈部骨折累计体部3例，颈部骨折累计关节盂3例，单纯关节盂骨折1例。

所有骨折均明显移位，经CT三维重建和X线摄片可以明确诊断。

首先处理危及生命的
合并损伤,待患者全身情况稳定后,则限期对FSI进行手术治疗。

本组手术时间为伤后7～21 d。

平均10d。

1.2 手术方法：均采用全身麻醉。

首先固定锁骨骨折或肩关节脱位。

锁骨中段骨折选用AO重
建钢板内固定，锁骨远端骨折或肩锁关节脱位选用锁骨钩钢板内固定。

然后处理肩胛骨骨折。

切口起于肩峰后缘，沿肩胛冈，肩胛骨内缘弧形至肩胛下角，自肩胛冈分离三角肌后部，显
露冈下肌和小圆肌间隙，从内向外分离，注意保护肩胛上神经，血管及三边孔，四边孔内结构，对肩胛盂骨折则切断冈下肌肱骨结节止点，横行切开关节囊，可充分暴露肩胛盂及肩胛
颈部，如需显露肩胛体部时，可从肩胛骨内缘和体部骨膜下剥离冈下肌充分暴露，尽可能解
剖复位，必要时先应用克氏针临时固定后，再选用重建钢板牢固固定。

术中摄X线片，以证
实骨折复位良好，螺钉未进入肩关节腔内。

2结果
本组13例病人随访9－24个月，所有病人全部治愈，无肩胛上神经、腋神经、腋动脉损伤
情况，无钢板，螺钉松动，无肩关节外观畸形、疼痛及功能障碍。

按照Herscovici[3]的肩关
节功能评定标准：优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5肌。

良：肩部轻
度疼痛，正常工作略微影响，活动稍有受限，外展肌力4级。

可：肩部中度疼痛，正常工作
较多影响，外展45度～90度，外展肌力3级。

差：严重疼痛，不能活动，活动少于45度，
外展肌力2级。

本组病例优5例，良6例，可2例。

3护理
3.1术前护理
3.1.1密切观察病情浮肩损伤多由高能量暴力所致, 常合并其他器官的损伤,如颅脑损伤、肋骨
骨折、血气胸和肺挫裂伤以及臂丛神经和血管损伤等, 严重时可危及生命。

本组病例的致伤因
素中，46%合并肋骨骨折; 38%合并血气胸和肺挫裂伤; 1%合并颅骨骨折。

因此，护士应充分
认识浮肩损伤的致伤特点，密切注意观察病情和生命体征变化，注意患者有无头痛、呕吐、
胸闷及呼吸困难等的主诉;遇到病情变化时要及时汇报医生，不能单纯从骨折考虑，还要考虑
合并其他器官的损伤，做到及早发现、及时处理；还应注意观察患肢皮肤腕部活动和远端血
液循环情况,判断有继发血管和神经的损伤。

3.1.2心理护理
不稳定性浮肩损伤患者大部分是突然受伤,伤后疼痛,肩部活动受限, 情绪低落烦躁,易激惹，此
时护理人员要做患者的心理安慰工作，关心、体贴患者。

向患者解释及早手术，有利于伴发
损伤的诊治和护理[4]，术后还可早期进行肩关节功能锻炼等优点,使患者解除思想顾虑, 并介
绍一些成功的病例，使患者对治疗和康复树立信心，积极接受治疗。

3.1.3三角巾临时固定，防骨折再移位由于锁骨后下方即为臂丛神经和锁骨下动静脉，而腋
神经又正好处于肩脚颈下方。

为了避免患者在活动过程中以及上肢向下的重力使骨折断端移位，造成邻近的血管神经受损和疼痛加重及导致骨折畸形愈合或不愈合，可以采用肩肘背带
或三角巾作临时固定，维持骨折端的稳定性，缓解疼痛，防止骨折再移位[5]。

在固定初期，
护士应指导患者经常调节固定带的松紧度，既要防止过紧压迫造成肢体麻木和皮肤擦损，又
要防止过松达不到固定的目的而导致骨折移位。

在睡觉时，肩脚间垫薄枕，保持双肩后伸体位，避免患侧卧位[6]。

在做各种检查时,护理人员也要积极配合摆放好患者的体位,防止骨折
再移位以及神经血管的损伤，尽量减少搬动以减轻患者的疼痛。

3.1.5做好术前准备常规行药物过敏试验和备皮等；由于术中出血量大，还需要备同型血3-4
个单位。

3.2术中护理
3.2.1术前探访患者术前手术室护理人员参加手术讨论，知晓手术方式。

与患者沟通,讲解手
术室的环境、仪器等，介绍手术内固定治疗本病具有损伤小、出血少等特点，嘱其不要紧张，进行心理安慰。

3.2.2监测生命体征变化术中配合麻醉师静脉给药，注意观察患者的生命体征的变化。

本组
患者3例麻醉前紧张出现心率＞100次/分钟，经调整术中心率为60-80次/分钟，其余均心率为60-100次/分钟，呼吸为16-20次/分钟，血压90-130/60-90mmHg，血氧饱和度98-100%。

3.2.3协助体位转变做锁骨手术时患者采用平卧位,肩胛骨手术时采用健侧半俯卧位，护理人
员注意患者肢体的合理摆放，摆放合适后手术野要重新铺无菌巾，以减少感染的发生。

3.2.4备好c臂机注意做好x射线防护，配合医生定位。

3.3 术后护理
3.3.1 密切病情观察术后给予患者吸氧，密切观察伤口渗血及引流管的情况,及时更换敷料,防
止创口感染。

注意观察患肢皮肤的颜色、温度、感觉以及腕部活动、手指的活动、挠动脉的
搏动、毛细血管充盈等远端血液循环情况，判断患肢的末梢血循环是否良好。

3.2.2 体位护理手术后为了克服患肢下垂重力,以免形成剪刀肩，用前臂吊带或三角巾悬吊前
臂于胸前,将患肢屈肘90°位固定。

一般术后应平卧位,在睡眠的时候,肩胛间最好垫一薄枕,保
持双肩后伸的位避免患侧卧位。

3.2.3镇痛泵的应用严重创伤引起的疼痛是强而持久的应激源，引起患者焦虑、愤怒及抑郁
等不良反应，导致生理及心理疲劳，甚至引起机体发生病理改变[7-8]。

因此术后采用自控镇
痛泵给药，以患者既获得满意的镇痛效果，又不出现呼吸抑制为标准，还可缓解病人的畏惧、焦虑心理，从而减低机体不必要的分解代谢及体能消耗，促进早期术后活动,减少痛苦。

术后
将镇痛泵手柄放在患者手中,说明使用方法及注意事项，患者根据疼痛调整镇痛泵止痛药的剂量。

护理人员要注意静脉给药镇痛泵与输液器连接的好坏，以防脱离，并且密切观察患者呼
吸变化,发现异常及时通知医师。

3.2.4饮食指导浮肩损伤患者伤后大多食欲不振，消化吸收能力减弱，加之骨折恢复时间长，易出现营养失调，从而影响创伤的修复。

因此饮食调护是促进骨折愈合的重要环节，应根据
骨折的不同时期给予相应的指导。

骨折早期瘀血形成，可出现纳差、腹胀、便秘症状，故伤
后1周内宜进食清淡易消化食物，使大小变通畅；伤后2周可给予清补饮食，忌酸辣、燥热、肥腻食物，以免引起腹泻；伤后5-6周宜进食骨头汤、鸡汤、鱼汤、肝脏、豆制品等以促进
骨折愈合[9]。

3.2.5 功能锻炼指导术后早期功能锻炼是获得满意疗效至关重要的一环[10]。

如果肩关节固定
时间过长，容易导致创伤后冻结肩的发生[11]，使骨折愈合后也可能存在肩关节活动时疼痛
和活动范围受限，从而影响患肩功能。

护理人员要了解患者的心理状态，以患者无痛苦、不
疲劳、循序渐进为原则，指导患者掌握合适的锻炼方法。

有学者建议术后吊带悬吊保护肩关
节2周,期间鼓励患者活动腕肘关节,术后第3周开始在能耐受的情况下逐渐加大活动范围和量,第6周开始上举及对抗力量活动[12，13]。

肩关节的锻炼应逐渐由被动锻炼向辅助主动锻
炼以及完全主动锻炼转变，不要操之过急，避免因一时做剧烈反而影响关节功能的恢复,甚至
导致肌肉拉伤或者二次骨折等严重的创伤。

3.2.6出院指导患者出院后护理人员进行饮食和功能锻炼指导。

嘱其或在家属帮助下继续进
行合理的功能锻炼，对于胆小谨慎者应设法消除其顾虑，鼓励并帮助其进行锻炼。

告之患者定期来医院复诊，拍片，以便观察骨折愈合情况和内固定强度，并根据患者的耐受力及时调整康复计划，以促进肩关节功能的尽快恢复。

参考文献
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