INPO人员绩效基础理论介绍

INPO人员绩效基础理论
目录
第1章介绍.................................................. ２第1节一种新的思考方法 ........................................................................ ２个人、领导和组织 .................................................................................... ２INPO的长期计划和战略重点 ................................................................... ３第2节人员绩效 .......................................................................................... ４什么是人员绩效？ .................................................................................... ４犯错还是违规？ ........................................................................................ ５明显错误还是潜在错误? ........................................................................ ７事故起源.................................................................................................... ８事故剖析.................................................................................................... ９战略方法................................................................................................ １１人员绩效原则 ....................................................................................... １２取得可靠的人员绩效的必要要素 ........................................................ １３
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第1章介绍
第1节一种新的思考方法
没有人能准确地预料有时看起来微不足道的情形会影响个人的绩效.到处都存在着能引起失误的因素，工厂设计、程序、工艺和人性。

不管电站设备功能多么有效；培训、管理和程序有多好；最优秀的工人、工程师或管理人员的任务完成得多么出色,但是个人的作用永远没有组织那么大。

人为失误不仅仅是由一般的人为失误造成的，还包括不协调的管理和领导行为,以及工作过程中组织不力和社会价值观。

因此，对人类各个系统的全面防御对改善工厂对人为失误和事故的预防来讲是很有必要的。

《卓越的人员绩效》方法研究导致失误和防止失误的个人和领导行为以及组织程序和价值观的基础。

强调应透辟地了解人和组织的行为,从而使电站管理人员，监督人员和工人能更好的处理产生失误的工作状况，避免人为失误和电站事故。

工作计划中纳入了预防御措施以减少失误机率和因失误引起的事故.一线工作人员，生产线管理人员和监督人员将能在可能发生失误和事故之前处理那些手头必须处理的事务。

总之，控制这些情况时所需要的态度和行为包括：
●对存在问题和解决问题的机遇进行交流以求改进的意愿
●对于出错可能性的不安和对于工地上使人员和工厂处于危险之中
的失误陷阱的不能容忍的心理
●对于易于造成失误工况的警觉意识
●严格使用失误防范技巧
●重视搞好各种关系
培养新的态度，新的思考方式和新的习惯需要时间。

随着管理人员日益加强预防力度，增进失误防范技巧，随着人们在工程准备和实施过程中日益对失误陷阱感到不安，人员绩效的原则开始生根.最终将加强失误防范和采取全面预防的措施，正如行业已经普遍实行自检措施一样。

个人、领导和组织
《卓越的人员绩效》从三个不同的角度即个人，领导和组织说明如何才能提高人员绩效.
个人- 从仓库到董事会会议室组织中任何岗位的职工
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领导—任何对其行为表现和电站性能承担个人责任、并积极努力改善组织的程序和价值观的个人.管理人员和监督人员处于承担责任的
岗位，他们可能表现出也可能没有表现出领导行为。

工作人员，
虽然处于负责的岗位,却可能是一个很有影响力的领导.领导的影
响力可从下属，同级和上级中获得。

有下级服从即成其为领导.
组织- 有着一个共同的任务，资源和计划，指导人们的行为以实现完全可靠运行的一群人.组织通常以可以预见的方式，通过一定的程
序、价值取向和信仰体系指导人们的行为.工人，检查人员，职员,
管理人员和行政人员一起形成组织.
INPO的长期计划和战略重点
INPO的任务是提高核电厂的安全性和可靠性.从战略上讲，INPO的工作是为了将事故的发生率和严重程度降到最小，保证高安全裕度和可靠性,避免燃料损坏事故。

这些就是追求卓越人员绩效的目的所在。

以下说明将帮助读者更好地理解该目标的战略意义。

电站。

实际电站是人员绩效的核心.人们设计，建造，操作和维护电站。

这包括各种实体结构、系统部件以及“纸上"电站的完整性（即，设计基础文件)和电站人员的健康和安全。

反过来电站设施条件又通过工作区，人-机界面和物理环境等特征影响着工作人员的行为表现。

工作人员. 工作人员包括那些能直接改变，或“接触”实物或纸上电站的或影响人员安全的工作人员。

工作现场是指人的行为能直接或间接影响电站的地方。

包括诸如控制室，发电区和行政办公室.职员处理电站文件时的失误可间接影响电站结构、系统和部件。

即使是管理人员也有一个工作现场。

管理人员的错误是由有缺陷的组织程序和不健康的关系引起和蔓延的,影响着工作人员的行为。

程序。

管理人员组织资源，协调人们的力量来完成电站的任务和目标。

程序,计划和政策指导个人的行为,这些使工作能够以一种可预定的，可重复的方式完成。

程序和相关文件告知使用者要求是什么，支持符合要求的结果。

程序，比如工作管理程序的设计应有预先编入程序的失误防范措施，避免人们犯错误.程序包括培训，人力资源，加标记识别，工程管理，运营经验，配置控制等等.其他程序帮助识别和分辨绩效提高机会比如运营经验，自我评估和纠正性行动计划。

价值观。

长期保护电站安全和可靠性以及电力生产的能力对完成任务来
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讲是非常重要的.开发一种有助于失误和事故防范为雇员所共同持有的价值观符合组织的最大利益。

推动雇员拥有共同的价值观要靠领导.有效的领导需要有健康的关系来帮助传统价值观的交流。

开放的，参与性的领导方法创造了一个敞开交流的氛围，有利于帮助理解和接受管理层的价值观和信念.
每个人都必须重视对失误陷阱的不能容忍的心理，这些失误陷阱可通过接触电站设备和修改电站程序和文件时的不安察觉到。

当人们将置身于危险的情形下，比如靠近高压，化学品和高压蒸汽时，也应该有同样的担忧。

电站的“安全文化”的力度尤其取决于电站人员对堆芯和相关系统活动持有相同价值观的程度。

是不是各个层次的人都严格遵守程序，规程和期望的要求？一线工作人员对电站设备和支持他们的工艺有多大的所有权？管理层是否愿意自我批评?管理层是否注重调查研究？从根本上讲，培养这些价值观需要领导.
总的来说，组织程序,共同的价值观和管理与领导方法的综合结果造成了一种特定的工作地点条件组合-组织因数- 形成了电站里工作人员的行为模式。

领导所关注的和程序的执行之间的一致性对保持预防的可靠性来讲是很重要的.
人之易于出错就象重力、天气和地势，不过是另一种可
以预见的危险。

错误随处皆是，难得的是具有及早识别
和控制错误的非凡能力。

韦克和萨特克利夫
《控制始料不及的》
第2节人员绩效
什么是人员绩效?
绩效意思就是可以计量的结果。

然而，结果无论好坏，都是行为的–完成任务的精神过程和付出体力的后果(摘自《卓越的人员绩效》）。

人员绩效简单地讲就是完成特定任务目标(结果）的一系列行为。

行为是人们所做的以及所说的，是达到目的的一种手段.行为是一个看得见听得到的行动。

它是可以计量的.既然可以测量当然也可以改变的。

如果一个
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死人也能做，它就不是一个行为。

“不执行程序"或“不注意细节”不是行为。

非常简单，人员绩效就是行为加上结果
（绩效=行为+结果）。

好的结果可由有问
题的行为获得。

但是，对于长期的稳定的有增值的结果，人们必须密切关注行为;什么影响了它，促成了它,引起了它,塑造了它，抑制了它,指导了它等等。

一致的行为对一致的结果来讲是必要的。

比如，年轻的棒球教练不能在休息处对着一个10岁的投手喊叫“掷个好球”。

这个孩子可能不知道怎么做，变得灰心丧气。

为了更有效果，教练应教授孩子具体的技术—即行为来帮助孩子更协调的投球。

这必须继之以有效的训练和积极的巩固。

不管付出了多少努力人们还是会犯错误。

因此，行为及其原因作为提高预见、防止、发现或挽回失误能力所作努力的表示/信号是极其有价值的。

优秀的人员绩效能通过部分地保护电站和人员使之免受不管是发生在控制室还是董事会会议室中人员失误后果的影响，达到最佳的电站效益。

要做到这点必须做好一整套预防工作，以预见、防止、发现或纠正人员失误。

人员绩效与程序，价值观，工作现场条件，行为及其成果-电站效益整个体系紧密相关。

无事故的运行受到失误防范工作的影响，更重要的是可能受到一体化预防措施的影响,一体化预防措施随着组织行政管理和工作程序，文化,政策,技术等改变而改变。

经验表明，组织程序和文化价值观是引起电站的大多数事故的原因，它使得全面预防工作失效.人员绩效的组织环境应是一个重要的考虑因素。

这一观点与较传统的信条形成了对比，传统的信条认为人员绩效只是一个关注工作人员的现象.无事故运行需要综合那些不同类型的试图获得它的人的人员绩效观点，— 管理层，员工,监督人员和工作人员作为一个团队协作的好坏以及在完成电站经济和安全任务时程序和价值相结合的程度。

犯错还是违规？ 犯错.人们并不是故意犯错。

因此， 引起错误的因素和防止由于犯错 引起事故是本课程参考资料的中
心话题.错误是一种并非故意地 背离所期望的行为中的人类行动。

失误是一种并非恶意或预谋的行为。

大多数错误不是故意造成的。

领导层很
难控制人们原先根本不打算要做的事
情。

-詹姆士·里森
《人皆有错》
而违规则有故意背离所期望的行为的意思。

所期望的行为由管理层的意图确定。

预期的行为，特别是由管理层在程序中或按照政策规定的是一种期望。

人的失误由不同的条件引起，包括冒险性的个人行为,不恰当的管理和领导方法以及组织上的薄弱。

当电站设备被以不能接受的方式“改变”时,失误引起的后果就成了一个特殊的关注点。

当失误发生与电站设备的实际操作有关时失误可根据不同类型的行为分类.下列分类说明一个不正确的或错误的行为会造成怎样的后果以及某个行为是怎样出错的:
●时间-太早,太迟，疏忽
●为期—太长，太短
●顺序-颠倒，重复,干扰
●目标-目标正确行为错误,行为正确目标错误
●用力—太大,太小
●方向—方向不正确
●速度-太快，太慢
●距离-太远，太短
要从失误中吸取教训,了解过去曾因某个特定任务发生的具体错误是非常重要的。

留意失误类型以及引起失误的工作现场的条件对计划和准备一项任务来说是有帮助的.失误牵涉到的是任务或工作的相关信息的精神加工问题,而不是动机。

违规则是一个有关动机的问题.
违规. 违规的特征是对已知的规定或政策有目的的(预先策划的）规避。

违规很少是蓄意破坏。

大多是因真诚希望按照管理层所期望的那样完成任务而引起的。

这种行为可能是玩忽职守也可能是违规行动。

故意违反标准，规定或政策是一个有关动机的问题.它一般是公认的规范和工作组及其领导的价值观和/或个人的性格的某种作用的结果。

工人，监督人员，管理人员，工程师甚至主管人员都有可能犯有违规行为。

在很多情况下，工作限制或不恰当的进度安排会迫使人为了完成工作而触犯所期望的要求。

而这又被管理人员和监督人员默许.个人可能没有意识到他或她正在违反所期望的要求，因为完成任务已成了一个的“正常的”现象。

如果某个人做了一件被认为就当时情况来讲是正确的事，并被管理人员默许了，但这件事违反了政策，如果最终事情产生了不良后果，这个人是否该受到责备呢?答案是“不会”，除非整个组织系统均对事情的后果负责.在这些情况下，公正是最重要的。

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违规和有冒险的行为通常是为了贪图便利、快捷、舒适或开心而实施的。

很多情形可能涉及矛盾的目标或重犯过去犯过的错误。

典型的是个人低估了风险，下意识地认为他或她不会犯错误，尤其是随后的很短一段时间内。

人们往往都对自己的控制能力过于自信.研究表明，下列情况容易引发违规的决定，以影响大小为序:
●发现错误的潜能低
●邻近地区权威缺失
●队伍或工作班组同级间的压力大
●对行为榜样的仿效（视相关的个人而定）
●个人拥有改变标准的权力的观念
●个人认为标准不重要的观念
●对潜在的后果没有意识；觉得风险小
●与其他各人或工作班组竞争
●对实现工作目标的干扰和阻碍
●个人要对有冲突的要求或目标做出一个选择
●先例:“我们一直是这么做的。

"（上级默许）
如果有人忽视安全准则或所期望的要求而犯了错,那么就更有可能发生事故.
虽然违规的事情常常发生，但他们很少被比作发生了错误。

核工业拥有大批水平专业人员。

因此，本课程参考资料着重阐述人为失误。

明显错误还是潜在错误?
明显错误。

错误是并非故意地背离所期望的行为
的人类行为。

明显错误是改变设备，系统或电站
状态的显而易见的、实际行为,它会导致直接的令
人失望的后果。

这样的行为可能是玩忽职守也可
能是违规行为.明显错误的一大特点就是对电站设
备和/或人员直接的、不利的结果。

在很多情况下，一线工作人员会犯明显错误,因为他们“接触”设备。

很多错误实际上性质轻微，产生的后果很小或没有什么后果，不会引起注意。

然而，严重的错误会导致重大的人员伤忘事故,或对电站造成严重的后果，比如被迫停机和设备损坏。

潜在错误. 潜在错误包括产生失误的
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条件或在实际电站没能防止、发现
或减轻失误影响的行为、指示和决定。

潜在错误的典型表现为预防机制的弱
化，比如程序的不力,价值观和规范
的低效和不可取的改变。

潜在错误导
致隐藏的与组织有关的薄弱或设备隐患.潜在错误发生的时候不会引起注意，不会立刻对电站或工作人员带来后果.管理人员,监督人员，技术职工和一线工作人员都可能犯潜在错误。

书面形式的指示,比如程序，政策,图纸和设计基础文件可能并不完善。

它们不知不觉地改变实际电站设备的完整性，比如装错一个垫片，一个阀门被错误定位，危险标记贴错了部件，以及一个标签搞错.
潜在错误使计划和程序有缺陷,降低效益，形成破坏电站一体化预防体系（工程，行政和文化控制）的不健康的态度、信仰和价值观。

判断错误时或做了一个不正确决定时通常没有直接的反应。

同样，如果工程师错误地进行了重要的计算工作，而随后的审查又没有发现，会使得安全有关设备设计基础失效.另外，如果技术人员错误安装了密封装置,直到设备试运行时才发现，设备的性能就会遭到破坏.下面的表格概括了各种错误的特点。

可以看出，潜在错误比明显错误更具有害性，使电站更容易因偶然的错误而发生事故.一份最近由NRC发起的研究重点研究了六年来发生的35件事故中人的因素。

NRC的事故顺序前兆计划对这些事故进行审查,所有的事故表明经过计算，一定条件下的堆芯损坏频率大于1。

0E-05。

在270个错误中，81％是潜在的,19％是明显的。

最易引发电站事故，给电站增加风险最多的错误是潜在错误。

事故起源
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人们犯错误，偶而接着会发生不希望出现的后果—电站事故。

关于由人为失误引起的事故的调查报告有更能代表性地证明根本原因是由一线操作员地“不当操作”引起的。

然而人为失误发生在组织环境中。

人为失误引起的电站事故更具有系统故障的特征,系统由整个组织定义,包括确定目标设定、计划、组织、执行、监控和改进。

由于组织的程序和文化中存在着缺陷，它成为造成严重事故后果的预防措施失败的主要原因.以下从INPO的事故数据库中得到的条形图(示于下面），显示了电站事故原因的分布情况（1998和1999年）：
数
因
原
资料来源：INPO，事故数据库，2000年3月。

针对1998和1999年间发生的所有事故。

工作实践成为峰值可能会导致错误的结论——一线工作人员是电站事故的最主要原因。

但是总的来说，所有其他原因都与管理控制系统有关，并且大部分是由它来控制的。

多数电站事故是由与组织相关的缺点造成的（68％).学术界和其他行业的著名的消息灵通人士报道行业事故原因的80％甚至更多是组织方面的。

因此，人员绩效中最有潜力可改进的因素在于识别并消除组织和程序中的不足之处.
事故剖析
事故都是有原因的.典型的是，他们是由人的行为而引起的。

在大多数情况下,引起事故的人的行为是一种失误。

然而，该行为可能是由一个程序引导的，或者它可能是为完成任务所采取的捷径-违规。

无论如何,它是一个引起人们不希望发生的结果的行为。

在逐个分析电站的基础上，
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经验表明,每隔几年就会发生重大事故，但是没有一个自然法则规定这是不可避免的。

人们只有了解了人为失误是如何引发事故的才能消除这种周而复始的现象。

对事故的剖析能清晰地说明存在于事故发生之前的各种因素（参见下页插图）。

打破各因素之间的联接就可以防止事故的发生。

初始行动－导致电站事故的人的行为，无论它是正确的，错误的,还是违反规则的。

主动错误是指那些在实际电站中产生直接、可见和不希望出现的后果的错误。

他们可以是违规的或失职的行为。

大多数初始行为是主动性的失误。

因此，防止事故发生的战略途径应该是预见到和防止主动性失误。

有缺陷的预防－正确环境下的缺陷可能会抑制预防措施保护电站设备或防止人员伤害的能力,或导致不能成功防止主动错误。

预防是一种方法，可以：
●防止各种各样危险（如辐射，化学剂或过热）的发生.
●减轻危险的后果（如降低了的反应堆安全裕度，人员伤害，设备损坏，
费用增加）。

●促进一致的行为。

事故发生之时，要么是因为现有的预防系统存在缺
陷要么是正确的预防系统没有到位。

错误前兆—事先在工作现场存在的不利条件,它们会增加在某一具体行为实施期间出现失误的可能性,即可能发生失误的条件。

可能发生失误的情况（失误将要发生），典型地存在于当任务的要求超过个人能力或当工作环境加剧了人性的弱点时。

可能发生错误的情况也称为错误陷阱。

潜在的组织弱点-管理控制过程（如战略，政策，工程控制,培训和资源配
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置)中隐藏的不足或者营造工作环境的价值观（如共同的信念，态度，规范和设想）,可以引发错误（前兆)或者降低预防措施的完整性(有缺陷的预防）.电站管理和监督人员的决策和活动决定了该做什么，做到怎么样以及什么时候做，其结果可能促进该组织的健康发展，也可能进一步减弱电站抵御错误和事故发生的能力。

因此,管理和监督人员必须像工人在工作现场被要求的那样，在易于失误的环境中战战兢兢、尽责尽力。

了解组织在电厂绩效方面所起的重要作用—防止事故发生的第二个战略目标,应该是识别和减少潜在的组织缺点.
战略方法
INPO的在整个行业里用于减小事故发生频率和事故严重性的战略方法是从事故的分析解剖中得出的.INPO的评估和支持活动是为了从两个方面提高整个行业的人员绩效：工作现场和组织。

因此INPO试图提高行业人员绩效的战略方法主要接受着两个方面的挑战：
●在工作现场，预见、防止、发现处于活动中的错误并使其得到纠正.
●识别并减少引起人为失误、降低防止失误和减轻失误后果的预防能力
的潜在的组织弱点.
从传统意义上来讲,管理人员只是强调通过工人使用各种技术来达到减少失误发生的目的。

例如,本行业采取自我检查的方法作为第一线工人的标准工作惯例，所以很多人认为自我检查这种方法就足够了。

“只要人们能够注意！”但是，这样的战略有一个重大的缺点。

如果没有办法识别错误发生的可能性,就不可能杜绝可预防的错误的发生。

尽管员工能够系统地识别和防止错误的发生，但是人们仍然会在不能预料的和全新的情况下犯错误.因此，为了避免电站设备免受不能预料和不能防止的错误的损害，我们需要采取其他措施。

减少错误发生率降低了频率但并不降低事故的严重性.只有预防措施能防止事故的发生，即错误结果的严重性。

全面的预防——预防、壁垒、控制或者防护逐层安排,可以保证在一项措施失败的情况下，其余的预防措施能够发挥所需要的功能以减少对实际电站的影响。

因此，为了提高人员绩效和电厂效益，我们必须在以下几方面做出努力：
●在组织的各个层次减少错误的发生。

(Re）
● 提高较薄弱的或遗漏的预防措施、壁垒、控制或者防护的完整性.（Md) 减少错误以及采取预防措施可以导致无重大事故的发生（ØE)。

减少重大电厂事故的发生可以改善整个电站的效益。

最终，通过硬件、程序、价值观和行为，全面的防御对提高电厂对
事故的预防能力大有帮助.电厂事故可以通过谨慎的和更加系统的对关于影响工作现场行为（当员工“接触”事件时)的因素的考虑，事先前摄地或被动地加以预防.如果人员绩效被深刻理解并溶入电站的日常活动中那么综合的预防方法就非常必要，并且更为有效.
人员绩效原则
如果一线工人,做支持工作的员工和管理人员采用以下关于行为基
础的基本原理原则（这些基本原理原则为本课程参考资料所倡导的行为提供了基础），就更可能实现卓越的人员绩效。

把这些原则结合到管理和领导工作以及组织的程序和价值观中将帮助指导我们建立起提高人员绩效的哲学和战略,同时也可以给电厂的计划和管理提供导则。

● 人都是可能犯错的,即使是最优秀的人也不例外
任何管理人员或工人都免不了要犯
错误。

犯错是人的本性。

因此，错误
将不可避免地发生。

没有什么忠告、
培训或者动机可以排除一个人犯错
的可能性。

因此,在决定是用人员作
为补偿措施还是把人员作为防止电
厂出现问题和员工受伤的唯一预防
措施之前请先作充分的筹划。

对于可
能对实际电厂尤其是反应堆有影响的关键性活动,人员活动应该辅以更加可靠的预防措施。

● 可能发生错误的情况是可以预测、可以控制、可以预防的 尽管人们犯错误是不可避免的，但是有些错误却是可以避免的。

就像我们可以预测一个人在新年之初开个人支票时很有可能会把支票的时间写重要的是人员尤其是他们的管理人员应对人员可能要犯的错误、任务、工作地点和组织因素有更清楚的了解。

了解不安全的行为是怎样发生的和为什么发生才是朝着有效地防止犯错误目标迈出的最重要的第一步。

—詹姆士·里森博士 <〈人为失误〉>。