后循环缺血VBI在国内外定义上的差异

• ECVA受压：5%
• 20例仅头晕/眩晕
• 有无后循环症状比较
–136例有症状者：9.6% –972例无症状者：4.3%
• 转头出现症状的28例中 –5例ECVA受压（2例跌倒， 3例视物模糊）
高山
相关因素
随年龄增加而降低
随椎动脉管径增加而降低
年轻、椎动脉管径细者，易发生椎动脉机械性受高压山
结果
供血不足（VBI） 头晕/眩晕
后循环缺血 （PCI）
真的是很无奈！
那么，为什么在中国是这样的遭遇？
高山
中国VBI定义（60年代-）：
（仅仅中国才有，且无证据）
既非缺血又非正常的状态
（盗用了VBI的名称，更改了定义）
X 椎基底动脉
供血不足（VBI）
头晕/眩晕
国际VBI定义（50年代—90年代）：
• TIA • 迅速恢复的小卒中
90年代以后又取消了： 1980年代后（具备的技术） 椎基底动脉供血不足 DSA、MRI、TCD、MRA、CTA等
对后循环认识水 平的提高比较晚
MRI能更好地显示VBA供血区梗死灶 TCD和MRA能快速和安全地检查VA和BA 超声以可检查SubA和颅外VA 超声心动图可查心脏及主动脉弓病变
90年代之后，对ACI和PCI的认识基本同步
BA血栓形成
BA栓塞
Kubik CS, Adams RD. Occlusion of the basilar artery: a clinical and pathological study. Brain. 1946;69:73–121.
高山
1951年， Fisher认识到
发现动脉粥样硬化的 广泛性
高山
1927年，Foix C 等，56例脑梗 死病理研究•完全闭塞12源自 •部分闭塞14例 •其余是通畅的
Foix 等推测血管通畅的可能原因： • 组织软化之后动脉闭塞 • 梗死之前栓子移动到远端 • 供血不足，更近端循环衰竭所致 • 血管痉挛
Foix C, Hillemand P, Ley J. Relativement au ramollissement cerebral a sa frequence et a son
流过该动脉的血流量增加？ 流量=速度（）X面积（）/时间
高山
狭窄局部及狭窄前后血流速度不同
血流速度增快
血流速度减慢
血流速度减慢
流过该动脉的血流量是增加还是减少？？
高山
面积 速度
支架
面积 速度
支架前
支架后
支架后血流量反而减少？
高山
一条血管流速与流量之间的关系
脑血管有多条
一条动脉狭窄后其近端血流会不同程度地流向其他动脉
后循环缺血（PCI）
论：VBI在国内外定义上的差异
让我们看看Caplan在2000年写那篇 “PCI的昨天、今天和明天”时是怎么阐述 的
高山
2000年Caplan说，我们想要知道现在在哪里，未 来会去向哪里，我们必须要知道我们曾经在哪里。
右侧肢体无力、失语等 疑诊前循环缺血者
头晕、复视、走路不稳等 疑诊后循环缺血者
动脉狭窄导致远端TIA和 脑梗死以栓塞为主
高山
70年代以后先取消了： 1960-70年代（具备的技术）
颈动脉供血不足
有颈动脉造影、头颅CT、颈动脉超声
对前循环认识水 平的提高比较早
椎动脉造影对患者风险大 头颅CT对脑干和小脑梗死效果不好 早期的超声也很少用来检查椎动脉 认为心源性栓塞是PCI少见的原因
（前提：有VA或BA狭窄）
椎基底动脉 供血不足（VBI）
后循环TIA 后循环脑梗死
后循环缺血
多少年来，
（PCI）
中国的VBI就不是国际最初定义的VBI
高山
有人可能要问， 不是有一些检查能够直接或间接提示病人存在脑供血不 足吗？
怎么能说没证据呢？ 那我们来看看这些证据
高山
在中国，很多地方用TCD协助诊断VBI
RVA先天发育不良
骨质增生，横突孔窄 压迫椎动脉
最少见的情况！
高山
这样的TCD报告相信大家都见到过： 椎动脉（椎基底动脉）血流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足 然后，TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释：
TCD（血流速度减慢）
X
？？一会儿再说
颈椎病变， 椎动脉受压
供血不足
X 前面已说，这是中国 VBI，没有提供证据
• ECVA受压：5% • 有无后循环症状比较
–136例有症状者：9.6% –972例无症状者：4.3%
• 20例仅头晕/眩晕
没有一例ECVA受压！
• 转头出现症状的28例中 –5例ECVA受压
• 2例跌倒，3例视物模糊
高山
颈部血管超声 TCD监测大脑后动脉（PCA）
转颈前 转颈中
病人出现视物模糊
提出了 颈动脉供血不足 基底动脉供血不足
但实验模拟是失败的
Denny-Brown D. Recurrent cerebrovascular episodes. Arch Neurol. 1960;2:194 –210.
高山
如何导致TIA或梗死？
50-60年代 以病理学家 Raymond Adams；Miller Fisher
按照缺血性卒中处理
按困照惑缺只血是性：卒要中不处要理抗凝？
美取消国V医B生I有对助待于前提后高循美环国缺医生血对采后取循很环不缺同血的的处认 理识，方能式够，采与取V与BI的前循存环在缺有血一相定同关的系方式处理 高山
国际上
①取消名称
国际VBI定义（50年代—90年代）：
• TIA • 迅速恢复的小卒中
头晕
高山
TCD血流速度与脑血流量之间的关系
• 血流速度减慢＝脑供血不足？ • 至少模糊了三个概念：
– 动脉内血流速度 – 动脉内血流量 – 脑血流量
高山
血流速度
通过血管 的血流量
血流速度=单位时间内红细胞流动的距离 （cm/s） 通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积 (ml/s)
高山
TCD血流速度增快
右侧肢体无力、失语等 疑诊前循环缺血者
头晕、复视、走路不稳等 疑诊后循环缺血者
脑影像检查 血管检查 心脏检查
NEMC-PCR之后 Caplan呼吁 PCI诊治应同ACI
建议取消VBI
脑影像检查 但血不 管查 检血 查管 也心不 脏查 检心 查脏
寻找缺血的病因和发病机制 寻草找率缺诊血断的为病V因BI和发病机制
高山
高山
血流速度
高山
TCD探测V4段
V4段血流速度发生变化 时可能的病理生理意义？
X TCD探测不到V2段
高山
这样的TCD报告相信大家都见到过： 椎动脉（椎基底动脉）血流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足 然后，TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释：
TCD（血流速度减慢）
？
？一会儿再说
颈椎病变， 椎动脉受压
栓塞是 前循环和后循环卒中的重要机制
Fisher CM, Karnes WE. Local embolism. J Neuropathol Exp Neurol. 1965;24:174 –175.
高山
如何导致TIA或梗死？ 生理学家 侧枝不好，供血不足 但实验是失败的
病理学家 栓塞是重要机制 后期影像学的发展证据越来越多
高山 siege et a l’importance relative des obliterations arterielles, completes ou incompletes dans sa
pathogenie. Rev Neurol (Paris). 1927;43:217–218.
1946年，Adams等，病理上可以区别： •BA血栓形成 •BA栓塞
Virchow’s pathological studies revolutionized thinking about brain
infarction,thrombosis, and embolism.
栓塞
脑梗死
Virchow R. Ueber die akut entzundung der arterien. Virchows Arch Path Anat. 1847;1:272–378.
使得流速和流量之间的关系更加复杂和不确定
高山
血流速度
通过血管 的血流量
X 脑动脉供血不足（譬如诊断椎基底动脉供血不足）
通过血管 的血流量
脑血流量
X 脑供血不足
高山
检索1994年1月---2009年1月 （15年期间，CHKD）
TCD诊断或研究VBI的文章
430篇
这真的是我们中国的悲哀
高山
这样的TCD报告相信大家都见到过： 椎动脉（椎基底动脉）血流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足 然后，TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释：
颈椎机械性压迫椎动脉 导致脑血流下降，出现的症状不是头晕眩晕
高山
VA受压CBF下降 症状不是
有证据
所以，对于头晕病人，如果你期待的是上述错误的通路和 解释，那么颈椎片和TCD检查都白做了。
而非常遗憾的是，开颈椎片和TCD检查单子的临床医生几 乎百分百期待的就是用蓝色途径跟病人解释和给病人用高药山
CT/MRI
TCD（血流速度减慢）
X
X
颈椎病变， 椎动脉受压
供血不足
X 前面已说，这是中国 VBI，没有提供证据
头晕
高山
VA受压CBF下降 症状不是
？
高山
转颈试验中，颅外椎动脉机械性受 压
• 1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、 心脏病等）
– 136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、 意识丧失、跌倒、视物模糊
高山
Caplan及其同事，自1988年-2019年，进行了新英格 兰医学中心后循环登记，共407例病人
高山
后循环缺血的病因
穿支动脉病变 15% 大动脉粥样硬化 50%
美国新英格兰医学中心后循环登记 (NEMC-PCR)，407例病人
心源性 20-30%
其他
10-15%
高山
2000年Caplan说，我们想要知道现在在哪里，未 来会去向哪里，我们必须要知道我们曾经在哪里。
Fisher CM. Occlusion of the internal carotid artery. Arch Neurol Psychiatry. 1951;65:346 –377.
高山
如何导致TIA或梗死？
50-60年代 以生理学家，Denny-Brown
侧枝代偿不好的时候， 供血不足 导致了TIA和波动性小卒中
脑影像检查 血管检查 心脏检查
脑影像检查 但不查血管 也不查心脏
寻找缺血的病因和发病机制 草率诊断为VBI
按照缺血性卒中处理
困惑只是：要不要抗凝？
美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处
理方式，与VBI的存在有一定关系
高山
Virchow之前，认为是血管炎症导致了血管堵塞
血栓形成
1847年，Virchow (1) 血管内膜和血管壁异常 (2) 血流不正常 (3) 血液凝固性异常
(腔梗/白质病变)
？
那么， 在中国“脑供血不足→头晕”谎言里，只有TCD被误读误用了吗？
不是头晕！
症状消失
高山
正常头位
LVA受压 头向右侧旋转位
小脑
枕叶
高山
结果
• ECVA受压：5% • 有无后循环症状比较
–136例有症状者：9.6% –972例无症状者：4.3%
• 20例仅头晕/眩晕
没有一例ECVA受压！
• 转头出现症状的28例中 –5例ECVA受压
• 2例跌倒，3例视物模糊
没有一例是头晕/眩晕！
供血不足
X 前面已说，这是中国 VBI，没有提供证据
头晕
高山
椎动脉颅内段 和其他动脉之
间的关联
高山
高山
TCD探测到RVA血流速度增快时可能存在的问题
RVA颅内段狭窄 LVA闭塞
ICA狭窄或闭塞 LSUBA狭窄或闭塞
高山
TCD探测到RVA血流速度减慢时可能存在的问题
RVA起始狭窄或闭塞 RSUBA狭窄或闭塞
（前提：有VA或BA狭窄）
椎基底动脉 供血不足（VBI）
后循环TIA 后循环脑梗死
②统一名称
后循环缺血 （PCI）
高山
2019年中华内科杂志刊登《中国后循环缺血专家共识》
号召不再使用：
椎基底动脉供血不足 (VBI)
在中国是怎样的遭遇呢？
高山
2019年中华内科杂志刊登《中国后循环缺血专家共识》
X 椎基底动脉
TCD
• 从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相 当一部分做过TCD
• 病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下 的第一句话：“大夫我头晕”，第二句话：“我有 脑供血不足”
• 然后就拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基 底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人 不相信自己有脑供血不足
• 全部做了转颈试验
Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2019；61：845-847
高山
超声检测椎动脉
转颈前
转颈中 颅外椎动脉受压（ECVA）
高山
结果