5第三章第五节 葡萄膜、视网膜、玻璃体病人的护理

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第五节葡萄膜、视网膜和玻璃体疾病病人的护理复习眼球壁的应用解剖及生理
情景导入本次课
一、葡萄膜炎
【概念】
葡萄膜炎是一类由多种原因引起的葡萄膜的炎症，多发于青壮年，常反复发作。

【病因和发病机制】
1.感染性细菌、病毒、真菌等感染。

2.非感染性外伤、手术、自身免疫反应等。

【护理评估】
（一）健康史
询问病人的工作和生活环境及既往病史，了解病人的饮食习惯，有无理化刺激因素，有无外伤手术史。

（二）症状与体征
1.虹膜睫状体炎
症状：眼痛、畏光、流泪和视力减退。

体证：（1）睫状充血或混合充血。

（2）角膜后沉着物。

（3）房水浑浊。

（4）虹膜水肿，纹理不清。

（5）瞳孔改变：瞳孔缩小，光反射迟钝或消失。

（6）可出现并发性白内障、继发性青光眼、低眼压及眼球萎缩等并发症。

2.交感性眼炎
症状：最初自觉症状轻，逐渐形成虹膜睫状体炎，并最终形成与诱发眼相同的全葡萄膜炎。

体征：原有炎症加剧或复发，出现睫状充血、羊脂状KP、虹膜纹理不清、房水混浊等，眼底可见后极部视网膜水肿。

（三）辅助检查
1.血常规检查白细胞情况，判断感染情况。

2.怀疑与类风湿等全身免疫疾病相关的，做相关血沉等检查。

（四）并发症的危险因素
1.局部并发症青光眼、白内障、眼内炎、眼球萎缩等。

2.全身并发症：类风湿、结核等自身免疫疾病。

（五）心理－社会状况
急性虹膜睫状体炎起病急、复发率高，交感性眼炎病人双眼视力下降，影响工作生活，因而焦虑不安，心理负担重，易产生悲观心理。

【护理措施】
（一）急性虹膜睫状体炎
1.散瞳阿托品点眼。

2.糖皮质激素根据病情确定局部或全身应用。

3.非甾体类抗炎药根据病情确定局部或全身应用。

（二）交感性眼炎炎
1.按一般葡萄膜眼治疗和使用广谱抗生素。

全身应用大剂量激素，病情稳定后逐步减量。

2.尚有恢复视力可能的应积极抢救双眼，若视力早已完全丧失则应早期摘除眼球。

二、视网膜动脉阻塞
【概念】
视网膜动脉阻塞是指视网膜中央动脉或其分支发生的阻塞，从而导致视网膜急性缺血的一种致盲性眼病。

【病因和发病机制】
可与视网膜血管痉挛或被脱落的栓子阻塞有关，高血压、动脉粥样硬化是高危因素。

【护理评估】
（一）健康史
此病多发生于有高血压、糖尿病、心脏病、动脉粥样硬化的老年人，与这些疾病导致的血管拴塞、血栓形成等相关。

注意询问病人相关病史。

（二）症状与体征
症状病人表现为突然发生的一眼无痛性视功能障碍。

血管痉挛患者表现为一过性的视力丧失。

体征
1.视网膜中央动脉阻塞
检查可见瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在；眼底视乳头早期水肿，边界不清。

视网膜呈灰白色水肿，与黄斑区透见的其深面脉络膜红色背景，形成鲜明对比，称为“樱桃红斑”。

2.视网膜分支动脉阻塞
眼底检查可见该动脉分布区的视网膜呈灰白色水肿，有时可以见到栓子部位，阻塞区以下血管呈“白线状”。

（三）心理-社会状况
本病发病急，对视力影响大，病人有严重焦虑、紧张心理，易有悲观情绪。

（四）辅助检查眼底血管荧光素造影可帮助显示血管阻塞的情况。

【护理措施】
1.药物治疗血管扩张剂、纤溶制剂、营养神经药物
2.吸氧
3.降眼压
4.心理护理
5.健康教育
三、视网膜静脉阻塞
【概念】
视网膜静脉阻塞是指由多种原因引起的视网膜中央静脉或分支静脉的阻塞，是常见的眼底疾病。

【病因】
至今未明确，可能与高血压、动脉硬化、血粘稠度增高有关，血栓形成比较常见。

【护理评估】
（一）健康史
注意询问病人是否患有相关疾病，以及是否曾有相关血管阻塞病史。

（二）症状与体征
症状：表现为不同程度的视力障碍，本病起病急，而病程较长。

体征：
1.视网膜中央静脉阻塞
（1）缺血型：视网膜静脉高度迂曲扩张，视网膜水肿，大量片状火焰状出血沿静脉布满整个眼底，同时可见不同程度的渗出。

视乳头和黄斑区可有水肿。

（2）非缺血型：表现较轻，出血少，偶有渗出，视乳头、黄斑区正常或轻度水肿。

2分支静脉阻塞：以颞侧支阻塞最常见，是否累及视力，与黄斑是否受影响有关。

出血、渗出等表现与中央静脉阻塞类似，只是局限于被阻塞的分支所在视网膜区域。

（三）并发症玻璃体出血、视网膜脱离等。

（四）心理-社会状况本病程较长，治疗困难，视功能障碍明显，病人焦虑心理严重。

（五）辅助检查眼底荧光素钠染色有助于分型和激光治疗。

OCT检查可帮助发现黄斑病变情况。

【护理措施】
1.积极治疗原发病。

2.激光。

3.并发症的治疗。

4.给患者作健康教育，保持定期随访。

四、高血压视网膜病变
【概念】
高血压视网膜病变是指由于高血压导致视网膜血管内壁损害的总称，可以发生于任何原发性或继发性高血压。

【病因与发病机理】
长期高血压作用使视网膜动脉管壁硬化、管径狭窄，血管管壁渗漏血浆，致使视网膜水肿、渗出等。

【护理评估】
（一）健康史
注意询问相关病史。

（二）症状与体征
症状：不同程度的视力下降。

体征：根据Wagener及Keith的分类将高血压视网膜病变分为4级。

Ⅰ级表现为视网膜动脉的收缩变窄；Ⅱ级表现为动静脉压迹明显；Ⅲ级眼底渗出明显，可见多处片状出血；Ⅳ级在Ⅲ级是基础上有视乳头水肿。

（三）心理－社会状况初期往往被忽视，出现严重并发症才引起重视。

表现为恐惧和焦虑。

（四）辅助检查
眼底血管荧光造影检查有助于疾病的诊断、治疗指导及预后判定均有重要意义。

【护理措施】
1.积极治疗原发病，按高血压护理要求，指导病人饮食和用药，改变不良的生活方式和习惯。

2.适当应用营养神经和促进微循环药物。

3.对于视力严重下降的病人，协助病人生活护理，有条件者请专人看护。

4.定期复查。

五、糖尿病视网膜病变
【概念】
糖尿病视网膜病变是在糖尿病的病程中引发的视网膜微循环障碍，造成一部分毛细血管无灌注区的局限性视网膜缺血缺氧症，是糖尿病常见并发症。

【病因与发病机制】
多年糖尿病史，由于高血糖对视网膜微小血管的影响，导致毛细血管内皮受损，发生渗漏，而进一步形成无灌注区，至相应的视网膜缺血缺氧，新生血管的形成，从而形成各种并发症。

【护理评估】
（一）健康史
病人患有多年糖尿病，微循环障碍导致视网膜缺血缺氧。

（二）症状与体征：
症状：病人除了糖尿病的“三多一少”症状之外，眼部主要表现为不同程度的视力障碍。

体征：根据是否形成新生血管分为单纯型和增殖型。

（三）心理－社会状况
本病基于长期糖尿病的基础上，可有严重的视力障碍，甚至失明，反复发生次数多，病人易产生焦虑情绪，并对预后产生悲观心理。

（四）辅助检查
眼底血管荧光素钠造影对疾病的诊断、治疗及判断预后都有重要意义。

【护理措施】
1.积极治疗原发病。

2.详细解释并指导病人配合激光治疗。

3.并发症的治疗。

4.心理护理。

5.健康教育。

六、视网膜脱离
【概念】
视网膜脱离是指视网膜的神经感觉层和色素上皮层之间的脱离。

可分为孔源型、牵拉性和渗出性视网膜脱离。

【病因发病机制】
孔源性和渗透性视网膜脱离是由于某些原因导致视网膜色素上皮层和神经感觉层之间进入了液体或液化的玻璃体等导致，牵拉性则是因增殖性玻璃体视网膜病变的增
殖条带牵拉面引起。

【护理评估】
（一）健康史
孔源性视网膜脱离多见于高度近视、老年人、眼外伤等。

牵拉性和渗出性则可能与糖尿病、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、妊娠高血压综合征等有关。

（二）症状与体征
症状：眼前闪光感和眼前黑影飘动，视力下降，视野缺损。

体征：散瞳检查可见视网膜周边裂孔，脱离的视网膜呈青灰色隆起，大面积脱离者呈现波浪状起伏，有明显视网膜表面增殖的，可在表面形成固定皱褶。

眼压有所降低，多低于正常值低限。

（三）心理-社会状况因本病对视力有不同程度影响，严重可失明，且由于对预后的不确定，导致病人的焦虑、悲观情绪严重。

（四）辅助检查眼底血管荧光素钠造影和眼部B超有助于疾病的诊断和治疗的判断。

【护理措施】
1.生活护理
2.手术护理
3.心理护理
4.健康教育
七、飞蚊症及玻璃体混浊病人的护理
【概念】
玻璃体的基本病理改变是一种变性的过程，即为玻璃体液化和玻璃体混浊。

【病因发病机制】
玻璃体混浊是一种体征而不是一种独立的疾病，玻璃体液化常伴有混浊。

【护理评估】
（一）健康史
玻璃体液化变性可见于老年人和高度近视者，另眼内有炎症时部分炎性渗出物、玻璃体积血等都可表现为玻璃体混浊。

（二）症状与体征
症状：自觉眼前有大小不一、形状不等随眼球飘动的小黑影称为飞蚊症，可伴有不同程度的闪光感；根据原有疾病的不同，混浊物的大小性质不同，可有不同程度的视力障碍。

体征：用检眼镜彻照法检查，可见瞳孔区桔红色背景出现形状各异、大小不一的黑影。

（三）心理-社会状况有严重视力障碍的病人，往往因为担心预后而产生焦虑情绪。

（四）辅助检查眼部B超可帮助诊断并判断病情的轻重，对疾病的恢复情况也有重要意义。

【护理措施】
1.积极治疗原发病，生理性混浊可不处理。

2.治疗并发症。

3.严重者协助医师进行手术。

4.健康教育。

课后思考题
1.视网膜动静脉阻塞的临床表现有何区别？
2.病人，王先生，68岁，右眼突然视物不见1h，病人有高血压史20年。

检查：视力：右眼：手动，左眼：0.8，右眼瞳孔中等散大，对光反射消失。

眼底可见后极部视网膜颜色苍白、水肿，黄斑区呈樱桃红样。

视乳头水肿，边界不清。

问：该病初步诊断为何病？请为该病人制定急救措施。

3.视网膜脱离的临床表现有哪些？
（王悉颖）。