吞咽障碍康复评估表

吞咽障碍康复评估表
1.个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
2.主要症状
请在以下问题前打勾选择合适答案。

1. 吞咽时是否感到困难？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 吞咽时是否有疼痛感？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 吞咽时是否感到呛咳？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 吞咽时是否感到呕吐？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 近期体重是否有变化？
- [ ] 是
- [ ] 否
3.医疗历史
请提供过去两年内有关吞咽障碍的重要医疗历史。

4.药物治疗
请列出您当前正在使用的药物和剂量。

5.饮食情况
请填写以下问题。

1. 是否存在特殊的饮食要求？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 是否存在对某些食物过敏？
- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请注明过敏物质：
6.吞咽障碍的影响
请在以下问题前打勾选择合适答案。

1. 吞咽障碍对您的生活质量产生了何种影响？
- [ ] 吞咽速度变慢
- [ ] 饮食选项受限
- [ ] 感到疼痛或不适
- [ ] 容易呛咳或呕吐
- [ ] 体重下降
- [ ] 其他影响（请注明）：
7.医疗评估
请参考以下等级，根据您的经历，在每个方面选择与您最符合的等级。

1. 吞咽困难的频率
- [ ] 0 - 无困难
- [ ] 1 - 偶尔困难
- [ ] 2 - 经常困难
- [ ] 3 - 总是困难
2. 吞咽液体的能力
- [ ] 0 - 能够毫无困难地吞咽液体
- [ ] 1 - 能够吞咽液体，但有轻微困难
- [ ] 2 - 吞咽液体有困难，但不需要引导
- [ ] 3 - 吞咽液体需要引导或辅助
3. 吞咽固体食物的能力
- [ ] 0 - 能够毫无困难地吞咽固体食物
- [ ] 1 - 能够吞咽固体食物，但有轻微困难
- [ ] 2 - 吞咽固体食物有困难，但不需要引导
- [ ] 3 - 吞咽固体食物需要引导或辅助
8.其他说明
请提供任何其他与吞咽障碍相关的信息或需要补充的内容。

请在完成后将此表格交给医生或康复师进行评估和分析。

感谢您的合作！。