第三章现代医学模式概念及其意义

第三章现代医学模式概念及其意义
第三章现代医学模式概念及其意义
心理医学是医学模式发生转变时代的产物，因此论述现代医学模式的概念及其意义也是本书的重要任务。

第一节概述
一、医学模式转变问题
医学模式之受到重视和成为一种科学学说并在医学界、哲学界引起关注和议论是近几十年之事；尤其是1977年美国纽约曼彻斯特大学教授恩格尔提出“生物心理社会医学模式”后，国内出现了讨论的热潮：赞成者有之，反对者也有之；但前者占大多数。

我国的心理学、医学心理学和心理卫生所以之被从新受到重视，多少也受到医学模式问题的影响。

1985年魏保龄在《医学与哲学》杂志上撰文，认为医学模式的过渡是必然趋势，并提出要建立我国医学心理学的新体系，以促进医学模式的发展。

同年，沈铭贤在上海解放日报撰文谈“医学模式变革的启示”。

1986年中国卫生部召开心理卫生工作会议，明确提出并号召各医疗单位要宣传和促进医学模式的转变。

其后，即掀起学术界的各种活动，多次召开医学心理学学术研究讨论会议。

1992年陈学诗主编《当代心理卫生》一书时，专设一节论述“医学模式转变与心理卫生事业的发展”。

全如缄在《心理与疾病》（1993年钟友彬著）一书的序言中写道：“生物心理社会模式很快便在医学界得到广泛的响应。

事实上这是很多医务工作者的共同心声”；钟氏也在该书中专设一节介绍和论述“生物心理社会医学模式”问题。

1994年刚试刊的《中国全科医学杂志》发刊词中肯定地指出‘“全科医学”被赋予新的内涵：以生物心理社会医学模式对待健康和疾病’。

以上列举了赞成者的观点和意见。

不同意者也有他们的理由。

胡冬如等认为生物心理社会模式存在以下缺陷：新模式限制了人们的视野，不能指导人们认识自然环境和自然因素，不能表明生物心理社会自然等因素的整体作用，对生物的理解仍停留在生物医学模式阶段。

陈仲庚氏则认为“模式转变”是“一种时髦提法”，因为生物医学模式并没有忽视心理与健康，生物医学中有些名人如R·Wirchow曾被人誉为心理卫生的先驱；陈又说“生物医学对当代医疗和维护人类健康方面作出的贡献是不可估量的，相比之下，心理学对医疗保健所提供的有关本学科的事实和知识则微乎其微”，而“为了把病因研究概括得更为全面，把生物医学转变为生物心理社会医学也是不够的……，因此多学科综合研究途径或模式的提法更为合适”（见1992年陈仲庚著《实验临床心理学》）。

以上是反对者的意见。

陈氏更具体地提出用“多学科综合研究模式”来替代“生物心理社会模式”。

笔者所以要列出正反双方的意见，目的是为了研究、比较。

比较后的结果，笔者站在赞成者一边；并认为不仅生物医学模式正在向心理模式转变而且必须加速转变，因为转变是自然发展的必然规律，而加速转变有重要的意义。

二、新模式产生的契机与特征
㈠模式转变是自然进程
模式的概念是人为提出来的，但模式的实质内容则是自然客观存在，模式的发展转变，是自然规律的必然进程。

在心理医学模式（即生物心理社会医学模式）出现之前的医学模式，称之为生物医学模式；这一模式在19世纪和本世纪的上半叶，是进步、先进的模式，但进入“知识爆炸”时代，这一模式逐渐显露出它的不足和缺陷。

生物医学模式是“病”的模式、“病灶”的模式；这一概念的形成、是因为在那个时代，医生在医治病人的实践过程中，看到的和针对的是机体组织器官的病理性损害，这种损害在微尔啸建立起细胞病
理学学说后就更加明确，并出现了“病灶”的概念，建立了“凡是病必有病灶”的固定观点。

在此同时，由于郭霍（Robert·Koch) 微生物研究的成果，发现一大批感染性、传染性疾病的发生是由于微生物侵袭的结果，是由于微生物侵袭组织引起组织的发炎、化脓，溃烂，从而造成器官、组织的器质性损害而成病；这就更加强了病灶的概念和证据。

所以生物医学模式的医学，其医治的对象和医病的目的是“病”和“病灶”，是消灭微生物和病灶。

生物医学模式还来自拉美特利《人是机器》一书所形成的机械论医学模式概念的继续和发展。

生物医学受拉美特利学说的影响把人也看作是一部机器，一部生物学上的机器；人的生病比作是机器上部件的损坏，治病就是对损坏部件的修理。

这些学说和观念在当时西方工业革命后、随着自然科学的发展和进步使医学获得新武器和手段、确实起到了巨大的作用，消灭和控制了传染病的蔓延，为人类健康保障作出了巨大的贡献。

这就是生物医学模式概念的主导内容和由来，这种模式就是那个时代的自然产物，在当时是进步的医学模式。

但当社会进入高科技时代，病种病谱发生了变化，原有生物医学模式的内容、观念，就逐渐与现状不相适应，发生了背离；因此模式自然地向新的方向转变。

这一时代，医生们在医疗实践时发现好多病人的病痛主诉并不能找到组织上的病灶，从而使长期形成的、构成生物医学模式主要内容的“病灶”概念受到冲击，治疗上遇到了困难，医学上发生了困惑。

这时，代之而起的新模式观念开始出现，生物心理社会医学模式（简称“心理模式”）就此形成。

新时代出现很多新的病种，这些病种表现有生理功能的紊乱和相应的主诉，但找不到相应病灶；有些病种虽有若干轻微的病灶，但解释不了整体的病痛症状和多系统的主诉；此外，另一些新的或是老的病种，虽有器质性的病灶，但并不都是单一的生物因素或理化因素所引起。

凡此种种已很难用生物医学模式的观念进行解释，和用生物医学的方式方法去进行医疗。

由此，医学开始向新的方向进行探索、进行研究，从而发现了新的内在规律，创立新的理论，树立新的思维定
势。

结果，一个新的模式概念从而由此产生。

这个概念同样是自然发展进程的产物，而不是某个人的任意杜撰。

㈡新模式特征
心理模式是整体论的模式，心理模式特别强调人的整体。

人的心理活动，通过制约人整体的生理功能、来影响和指挥人整体的生命活动。

人的健康或患病，实际上就是一种整体的协调或失调。

心理模式是“人”的模式。

人，既指病人，也包括常人。

“人”的模式在哲学上就是“人学”。

有人称此“人”为大写的人。

心理模式也可以称之为大脑模式（大脑是心理的发源地）；由于意志是高级的心理现象，而意志、毅力与维持生命有重大的关系，因此心理模式在某种意义上还可以称为生命模式。

以上这些特征将在以后的章节中逐一予以讨论。

第二节模式学说
一、模式含义
所谓模式是指人们在做某一件事或认识某一件事（小的如日常生活中的事，大的到职业、事业、工程）时的一种方式方法和格式，这种格式是当时人们约定俗成的、习以为常的一种习惯，也就是早已形成的一种思维定势，一种固有的观念。

这种格式、定势、观念就是模式。

所以模式、定势、观念是人们在长期社会实践中体会积累起来的经验和不断认识提高中自然逐渐形成的，也可以说是一种知识积累的结晶。

在漫长的积累过程中有很多的反复：失败、成功、再失败、再成功…；失败的被扬弃，成功的予以保留，就成为模式。

二、模式理论
最初的模式是种简单的、约定俗成的自然习惯、格式；经验丰富
的人凭感觉、经验去做，其它人就按照格式做；熟练者身教示范，生疏者跟着学习。

刚开始形成的格式不完全稳定，常要进行修改和补充；随着时间的推移，模式逐渐稳定、完善和定型，这时无意识的模式行为就变成有意识的知识思维定势；简单的格式上升为理论观念，成为系统化的学说，形成高度概括的概念，由行为变成了文字，产生了模式理论。

例如，医学事业，上古时代的医学只是原始的、低级粗糙的一些医疗行为（这些行为今天看来似乎是荒谬的，但当时却是重要的），这些行为、格式现代人把它名之为巫医模式。

巫医是上古时代唯一的医学模式，因此无从比较。

那时人们的文化水平还不可能产生理论，巫医模式是后世人予以总结提升为理论的。

随着生产发展，时代进步，现代的医学由于高科技的发展，同步进入高、精、尖现代化序列，模式也就不断的发展更新。

现时代的特征是：知识更新的速度奇快，大量信息产生、积累，事物纷繁庞杂。

在这一时代下，大脑被迫高速运转去思考事物；平面的思维方法，
已容纳不下庞大的、复杂的、多学科交叉的概念和理论。

正是在这样的时代特征下，模式的概念和模式的理论被提到重要的议事日程。

三、模式实践
理论来自实践。

模式理论来自模式实践。

从模式实践中得来的经验，进行了知识总结，知识经验就上升成为理论。

上古时代的医学实践形成了巫医模式的理论；古代的医学实践产生人体小宇宙医学模式的中医理论；西方工业革命后出现的医学，是机械论的医学模式和生物医学模式。

模式本身也是在社会实践中不断发展、不断更新、不断完善、不断前进；因此模式的形成、模式理论的产生定型是一个动态过程。

刚开始萌芽的新兴模式肯定不可能完善、而且会受到老模式习惯势力和惯性的反抗和阻挠，这是一种必然的自然规律。

但也还有另一种规律也是必然的，即凡符合新时代特点的、有生命力的的模式终究会茁壮生长，取代老的模式。

新模式一旦出现就会很快指导人们去进行新的实践。

例如，当代的生物医学模式面对新的时代特征、新的
病种、新的病谱顺位已经不相适应。

原有的模式理论把人看作为生物机器，对病人强调病灶，而忽视了在今天看来是极其重要的人的整体。

这种理论指导下的实践必然不适应今天时代的实践、而会被新的实践方式、方法所取代。

模式不是人们主观愿望任意创作。

模式是客观进程的必然。

但模式的总结、概括上升到理论、提出模式的概念、则是由某个人去完成。

新模式的发现最初仅仅是少数几个人，或只是一个人；当这个人或少数几个人刚开始提出一个新模式概念时，多数人肯定还不甚了解、还不认识，甚至还可能有误解或曲解，或有抵触和反对。

这是必然的。

但这种必然会对新事物的发展产生极不利的影响，阻碍新事物的发展和进步。

为了克服这种缺点，就必须对新模式进行大力的宣传、解释和推广。

为了宣传、解释和推广就需要理论，模式的理论就是在这样的实践中产生的。

四、模式理论的价值
模式理论同其它有价值的理论一样，当实践上升为理论时就具有比实践更大的力量。

理论的力量在于对实践的指导与导向，在于更有力地和更有效地进行实践。

强有力的理论能使人信服地、深刻地理解新事物的意义、和必然发展的趋势和规律，从而推动科学的进步，加速事物的发展。

这就是理论的价值和力量所在。

当前的生物医学模式正在向心理医学模式转变，这一转变虽是事物的必然，但在刚开始阶段，要想使整个医务界承认和理解并投入和力行，从而改变自己原有的医学观念和医疗行为，则决非是一件轻而易举之事；若想达此目的，就必须进行大力的宣传和讲解，就必须要有足够的、有力的和使人信服的理论和依据。

这就是模式理论的价值。

模式理论的价值还在于通过理论的叙述、宣传使广大医务界了解模式转变的原因、动因，看到新模式的优越和老模式的缺陷，认识模式转变的规律，从而加速自身医学观念的转变和更新、医疗方式方法
的转换，使生物医学注入新的“血液”更新为生物心理社会医学模式的医学。

五、模式的全局性问题
认识一个模式是先进的还是过时的则有一个局部和全局的问题。

当谈到当前生物医学模式有缺陷时，指的是它的总体全局，而不是某些个别和局部。

在说心理医学模式优越时，也是指它的总体和整体。

例如，最初提出一个新模式概念的人, 原本是属于生物医学模式阵营的成员，可这时他已开始在尝试操作新模式的医疗方式、方法的实践，但我们不能就此说，生物模式中早已具有新模式的观点和内容，因而根本就不必提模式的转变。

事实上这种想法是错误的，因为它混淆了局部与总体、个别与全局。

反之也然，在赞成和拥护新模式的人中，有好多方面的观点和作法仍然有老模式的痕迹，而我们同样不能说，这是“换汤不换药”、根本不需要提模式的转变；其所以是错误的理由同样是把个别当作了整体。

有人认为，在当前生物医学作出巨大贡献的时代，心理医学所起的作用是微乎其微的。

从而否定了模式转变的必要。

这是一种以感情代理性，以偏代全，以点代面，以个别、局部代总体、整体，也是不正确的。

模式的转变是整体总体的转变；这种转变不仅仅是方法问题和内容问题的转变，而最重要的是要转变人们的思维方法和思维定势，也就是说最重要的模式转变是转变人们的观念、观点。

虽然当前新模式对当前的医学所起的作用和贡献还微乎其微，但当全体医务界的观念都转变过来的时候，那时的医学将会出现一个全新的面貌，具有更大的效力，取得更新的的成就；那时，人们定会发现医学已走出困境，获得更大的发展余地和有广阔的远景。

第三节医学模式演变
不同的历史时期、不同的文化背景和科学技术水平以及人们的知识、认知能力，医学的内容、实践的手段和方式方法也各不相同，而且其评价的标准也不一样。

由此，自然地形成了一定的医学模式思维定势，产生相应的医学观念，支配医学的理论框架与医学实践。

历史上有过以下几种医学模式演变。

一、巫医模式
远古时代，在社会的人文文化中，原始的宗教观念占人们意识形态中的统治地位，一切自然现象都被归结为神驱鬼使；疾病被看作是妖鬼作祟、天谴神责；治病的方法就只能用的是请神打鬼、念咒烧符。

这种原始的医学观念和治病方法的格式，被称之为巫医模式。

二、人体小宇宙医学模式
随着生产的发展、文化的进步，人们开始对自然现象逐渐理解与认识，自然哲学科学形成，并渐渐取代了原始的宗教观念。

宇宙观继而建立，医学也就步入了人体小宇宙的医学模式。

古老的中医出现了天、地、人合一的医学观念，进而创立阴阳五行、脏腑气血、经络的学说。

在西方，古希腊的希波克拉底则依据土、水、火、风为万物始基的“四元素说”的概念，提出了四种体液学说，即：即血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁之说。

这种以万物始基的四元素说也是一种以宇宙为本的意识形态学说。

三、机械论医学模式和生物医学模式
近代的医学是在西方工业革命后开始形成的，拉美特利《人是机器》一书是机械论医学模式的代表著作，由此推动了以应用物理、化学的方法认识生命、健康和疾病的过程。

在19世纪，由于微生物学、病理学、有机化学的出现，医学向着更深入的方向发展，因而机械的
概念转变成生物机械的概念，机械论医学模式进步为生物医学模式。

可以说，后者是前者的进一步发展，是两者的结合。

概括地说，生物医学模式的最基本概念就是把人看成为一部生物机器。

因此，这种概念的内涵正如恩格儿所说，是可以把人还原为物理的、化学的单体。

四、生物心理社会医学模式（简称为心理模式）
心理模式的最大特点与概念是把人看做为一个完整的、心身统一的社会实体。

心理模式与生物模式相比、其重要的、也是最根本的区别，是在于心理模式引进了心理因素和社会因素。

在心理模式中，对健康与疾病的概念特别强调心理平衡、心理稳定以及社会适应能力的重要作用，对发病病因问题中特别重视心理内因，即特别重视情绪、心态的变化与失常即心因性病因的重要地位。

心理模式强调心与身的统一以及心身密不可分的关系。

心理模式指出，心理上的失常就是一种疾病，而且是重要的疾病，因此不必像生物模式那样一定要有组织病理上病灶的证据。

（虽然心理上失常在未来科技发展的条件下也有可能在分子、量子层次发现结构变化，但现在还难以做到）
第四节现代两种医学模式并存
现时代是新老模式交替时期。

新的模式虽已提出而且是时代的必然趋势，可尚不完善，也未达到普及；老的虽有缺陷，但基础雄厚，人们的印象深刻早已习惯。

因此当前是两种医学模式同时并存、相互交叉、互为补充的时代。

但是，历史是向前发展的，新模式正在不断完善、茁壮生长，最后总归要取代老的模式。

为了研究和证实这一发展的必然规律，就必须对现有的两种模式作进一步的比较剖析。

一、生物医学模式
生物医学模式的最基本概念就是把人看作为单纯的生物或生物机器。

机器是由另部件一个个组装起来的；反之，也可以一个个拆开还原；因此，作为生物机机器的人体同样可以用物理化学的概念还原为物理化学的单体。

㈠生物医学模式出现的时代背景
在科学不发达的时代，不可能出现生物医学模式。

自从西方工业革命后，自然科学和技术蓬勃发展。

19世纪划时代的三大发现促使物理学、生物学、化学渗透到各个科学部门。

医学方面塞尔维特解剖学建立、哈维血液循环生理学奠定，以及相继建立的器官病理学、组织病理学、直至魏尔啸细胞病理学问世、郭霍细菌发现、微生物学形成等一系列一大批医学科学成就的基础上开始了腾飞。

尔后，学科越来越多，分科越来越细，研究越来越专，从整体深入到器官、组织、细胞器，从巨体解剖进入超微结构直到分子层次；以致于到可以把人分解、还原成为物理的、化学的单体，就此为医学奠定模式的基础。

由于分科越来越细，大科不断分出小科，普通科分成多种分门别类的专科，从而形成了一个庞大的医学体系；这一体系集中到一点其所研究的特点和方向完全是从生物学角度出发，所以这一模式就称之为生物医学模式。

㈡生物医学模式观念特点
生物医学模式的医学、其观念最根本的特点，是要求任何疾病都要有生物学上的证据，即要求任何疾病都可以在器官、组织、细胞的形态上找到可以检测的形态变化或生理生化上的异常。

此即莫干尼所说的，凡病均有“病灶”。

生物医学的疾病概念强调的就是病灶。

魏尔啸说，疾病的本质就是细胞的局部病变。

在这一观点支配下，生物医学的临床医生在作病例、病理讨论时，常把病理学家称为医学上的法官。

病理诊断是医学上最具权威的最后判决诊断。

由此可见，生物医学强调的疾病就是病灶。

有，就是要有组织器官形态上的充血、水肿、渗出、变性、坏死、增生等等的变化时才是病；否则，无，就不是病。

在生物医学观念的要求看来，有病就是有病灶，有病灶就会有相应的阳性体征可查，就可以用X线、心电图、超声波、CT、内窥镜等仪器检查证实，或可以在各种实验室检验、测量，测出各种异常的数据。

在病因学方面，生物医学研究得最多的是细菌、病毒、螺旋体等生物性病因以及物理的、化学的、机械的体外来的病因体因。

这些病因用中医的术语来说，称之为外因。

在生物医学的病因学中很少考虑内因。

生物医学很少考虑心理情绪、心态在病因学中的地位，而且有些人否定心因的概念。

对于社会因素，除精神病外基本也不认为可以构成病因。

二、心理医学模式
心理医学模式的最基本概念和内容，可以概括为一个“人”字。

也即生物医学注重的是“病”，心理医学注重的是“人”。

心理医学注重的是心身统一的整体和心身统一的社会实体的人。

心理医学和生物医学最重要的区别是引进了心理和社会两大因素。

㈠心理医学模式的崛起
心理医学模式同样是时代背景的产物。

时代进入20世纪尤其是下半个世纪以来，高科技转入以脑力活动为主要生产动力的时代，脑力活动的负荷远远不断地超过体力，人们的健康和疾病与心理负荷的关系远远超过了与体力、躯体的关系。

自心理学进入科学、实验心理学后的突飞猛进发展，医学中心理问题日益受到重视和关注，并被进行深入的研究；这一切发展的结果就成为心理医学模式茁起形成的时代背景和基础。

㈡心理医学模式概念特点
⑴“人”的概念。

⑵“心因性”病因概念（详见第四章）
⑶全面的健康概念
心理医学的健康概念包括以下完整内容：①生物机体是完好的；
②心理是健全的；③与社会是协调的。

其中尤以后两条更为重要。

心理医学认为，心理上的失常是最重要的不健康，对社会的不适应是心理失常的最大原因；所以，根据这一健康概念，心理症（neurosis的另一种命名）将是临床心理医学极其重要的研究课题和重要的防治疾病；心理卫生是预防医学的重要内容。

三、两种模式比较
两种模式比较可以概括地用表1-1 予以表示
表1-1 两种模式的主要特征及其区别
项目生物模式心理模式
主要概念 1.把病人仅看作为生物体
2，对疾病强调病灶
3，医学的对象是病1，把人看作为心身统一的社会实体2，强调心理上的健全与社会协调3，医学的对象强调人
病因强调外因、体因强调内因、心因以及社会环境
症状强调系统主诉及病灶的定位主诉主诉散乱、以功能性为主，无特定的系统和定位体征有相应的与症状相符的阳性体征转入心身疾病时有体征，一般无阳性体征
辅助检查有相应的阳性资料和数据在心身疾病期有阳性资料，一般性缺少资料
治疗1，常有特效性的特效药
安慰剂无效1,需要综合治疗和心理治疗2，安慰剂有效
卫生运动注重环境卫生和食品卫生未来将突出心理卫生第五节心理医学模式出现的时代动因。