女性生殖健康调查记录一

卵
巢
功能
更年期症状
胸闷气短□潮热出汗□疲乏无力□腰酸背痛□烦躁易怒□脱发断发□
头晕头痛□失眠多梦□神经衰弱□记忆减退□多疑善虑□尿频尿急□
衰老症状
皮肤松弛□皱纹增多□日渐肥胖□乳房下垂□色素沉着□小腹渐长□
臀部下垂□
妇科疾病
月经不调□阴道炎□外阴瘙痒□宫颈糜烂□尿道感染□
子宫内膜炎□子宫脱垂、萎缩□子宫肌瘤□前后阴道壁膨出□乳腺增生□
宫颈
健康
自测
1.白带增多、粘稠、异味□2.有血性及脓性带白
3.尿频、尿急□4.性交出血□5.肛门坠胀、秘结□
6.下肢肿痛及坐骨神经痛□7.月经异常□
盆腔
附件
健康
自测
1.下腹坠胀□2.腰腹酸痛□3.常感疲惫伴有食欲不振□
4.阴道有不规则出血□5.常有寒颤、发热感觉□
6.白带有异味及豆房胀痛□卵巢囊肿□
性生活和谐度
没有性欲□阴道干涩□性交困难□性交疼痛□
性欲不强□阴道分泌物少□性生活次数少□
性欲较强□
顾客（签）：
美疗师（签）：
专家（签）：
女性生殖健康调查记录表
诊疗日期： 区域： 美容院：
姓名
性别
年龄
职业
手机号码
电话
婚姻状况
阴道健康自测
1.白带颜色：黄色□血色□黄褐色□2.白带气味：腥臭味□腐臭味□异味□
3.白带形状：泡沫状□白色糊状□豆腐渣状□
4.白带量：量多□量少□5.感觉：灼热□疼痛□瘙痒□
6.性交时疼痛□7.患有糖尿病□8.频繁地使用药物清洗外阴□9.外阴有赘生物□