清宫

清宫手术知情同意书
姓名：刘蕊莉性别：女年龄：23岁住院号：13002140术前诊断 1.孕2产131+4周妊娠 2.胎儿畸形 3.贫血
拟行手术：清宫术
手术中或术后可能发生的并发症:
1.术中出血：(有子宫肌瘤,疤痕子宫,多次人流史,哺乳期子宫多
见)；
2.子宫损伤：(子宫颈细小,小子宫位置屈曲,高危子宫可能出现)；
3.空气羊水栓塞；
4.吸宫不全、漏吸；
5.术后感染,盆腔炎，子宫内膜异位症，宫外孕、不孕症；
6.术后出血,血性分泌物；
7.术后腹痛,腰酸；
8.月经失调.经期延长,月经量多或少，闭经；
9.宫颈或宫腔粘连; (有宫颈炎病史多见)；
10.有可能一次不能治愈;需行二次清宫；
11.其他不可预知情况。

对本知情同意书如有不理解，请勿签字及手术。

患者或其法定代理人声明：对该项检查或治疗的必要性及可能出现的各种情况表示知情同意，同意进行清宫术，签字为证：
患者：
时间：谈话医师：
时间：。