《耳鸣的治疗》PPT课件

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（五）、掩蔽疗法
患者在吵闹的环境中耳鸣会减轻或消失； 听力学检测时医生也往往遇到患者在刚开 始检测时有很明显的耳呜，但当听力检查 结束时患者感觉耳鸣声有暂时减弱或者消 失。掩蔽疗法就足利用耳鸣的这个特性。
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（六）生物反馈治疗：是应用电子仪器将 人们正常意识不到的身体功能转变成可为 人们感觉到的信息。患者根据信息学会控 制调节自身的生理功能，从而达到治疗目 的。
二是对症治疗，可以采用扩张血管改善微循环药 物、神经营养药物及局部麻醉药、抗焦虑抑郁药 和抗惊厥药等，但其疗效尚不肯定。对症治疗药 物的副作用较大，应用时需全面斟酌，慎重使用。
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对急性耳鸣患者的治疗方案可参照突发性 聋治疗指南，亚急性建议采用突发性聋治 疗指南联合综合治疗方案，而慢性者则习 服疗法为主。
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2．声治疗：在有背景声的环境中，很难检测出某个独立 的声音信号，除非该信号与周围环境有非常大的区别。因 此，增加耳鸣患者所处环境中的背景声音有助于减弱患者 听皮层中枢对耳鸣声音的分辨，从而减弱听皮层中枢对耳 鸣的感知。声治疗不同于耳鸣掩蔽疗法，其主要选取不带 任何情绪反应的中性声音，可以是自然界的声音，也可以 是窄带或宽带噪声或患者自选声音。可以通过增加环境声 音、使用声发生器以及对伴有听力下降者使用助听器或者 带有声发生装置的助听器施行。将治疗声音调至和耳鸣声 音强度相同，即“混合点”，每天治疗时间在6 h或以上， 每次持续1 h，中间休息20—30 min。当患者伴有听觉过敏 时，应先采用声音疗法进行脱敏治疗。声治疗的强度选择 十分重要，如果与环境声等同或稍高于听阈，神经对耳呜 和环境声的分辨能力将逐渐下降，从而增加治疗效果；但 是如果环境声太响，达到对耳鸣声“不全掩蔽”，超出 “混合点”声音，适应效果开始下降；当环境声将耳鸣声 完全覆盖，耳鸣被抑制，适应效果等于零。这就是声治疗 可以使耳鸣产生适应而掩蔽却不行的关键所在。
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资料表明80％以上的患者经过18个月的完整 治疗，都可以达到稳定的适应效果。这一 治疗方法已在世界范围内应用20余年，大样 本实践证明临床有效，但在国内还没有得 到足够的认识。
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其治疗步骤：
1．耳鸣咨询：非常详细地向耳鸣患者解释其耳鸣 的产生机制以及为什么会对生活、工作和心理产 生不良影响，最重要的足解除耳鸣的神秘性，减 轻患者大脑皮层对边缘系统和自主神经系统的刺 激，使这些系统的活动减弱，情绪行为反应越来 越轻，从而逐步消除耳鸣对患者的负面影响。一 旦患者的大脑皮层对耳鸣信号的评估结果是中性 的，则不需要特别的帮助就可以自然适应耳鸣。 咨询时要把耳鸣患者当作平等的沟通伙伴进行开 放性的交流，要有足够的时间耐心地解答耳鸣患 者所有有关耳鸣的诊断和治疗问题，直到患者充 分理解，对医者产生信任感，建立治疗的信心， 主动配合。
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听性脑干诱发电位，排除蜗后病变。如果一侧的 耳鸣伴听力下降需进行听性脑干诱发电位检查， 以排除蜗后病变。
畸变产物耳声发射，了解耳蜗外毛细胞的功能。
耳鸣音调匹配、响度匹配测试，最小掩蔽级测试， 掩蔽时间衰减，残留抑制试验等。必要时还需进 行响度不适阈的检查以确认有无听觉过敏。
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Amold等首次将PET应用于耳鸣的研究，用18FDG作放射性示 踪剂，研究11例长期严重耳鸣的患者，发现初级听皮层的 代谢活动与患者的主观耳鸣程度存在较大的一致性，且大 部分耳鸣患者左侧听皮层的代谢活动显著高于右侧，并认 为耳鸣与左侧优势初级听皮层的代谢活动增加有关。
Mirz等对12例健康志愿者给予声刺激，模仿耳鸣患者的心 理声学和感情表达反应，用H2150-PET检测局部脑血流量的 变化，观察到令人厌恶的听刺激激发了初级和次级听皮层 以及有助于情绪处理的边缘系统结构。并发现与耳鸣相关 的脑区位于右半球的右额中回和右颞中回。
药物相关的：许多药物的共同不良反应，如水杨酸盐、非类固醇类抗 炎药、氨基糖苷类抗生素、髓袢利尿剂、化学疗法因子(顺铂、长春新 碱)。
代谢方面：甲状腺疾病、高脂血症、维生素B12缺乏。
心理性：抑郁症、焦虑、纤维肌痛。
其他：颈椎功能障碍、颞下颌关节功能障碍和其他牙科疾病。
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Shulman等用123 I SPECT在6例严重耳鸣患者的颞中回观察 到苯二氮类受体的减少，并对30例严重耳呜患者进行补充 苯二氮类受体的治疗，疗效满意。
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心理学评价
全身系统检查：根据患者病史的特点需要 对血压、心脑血管系统、神经系统、肝肾 及内分泌系统等进行检查，必要时请相关 学科医师共同完成。
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（三）、耳鸣习服疗法(tinnitus retraining therapy，
TRT)
TRT又称耳鸣再训练疗法，其建立在Jastreboff等提 出的耳鸣神经生理学模型基础上，是针对耳鸣引 起的不良心理反应的一种治疗方法。
通过耳鸣咨询和声治疗后，患者将耳鸣信号从 “重要的信号”转变为“不重要的信号”，经过 次级听觉中枢滤过，使其不能达到高级听皮层， 从而不能被感知，使神经系统重新整合，降低中 枢兴奋性，增加中枢抑制，最终切断耳鸣与边缘 系统的联系，促使患者对耳鸣的适应即耳鸣已不 再引起患者的不良心理反应。在没能找到消除耳 鸣的有效方法之前，只要能最大程度地解除耳鸣 引起的不良心理反应，使患者完全适应耳鸣，就 可以认为该治疗方法有效。
耳鸣 tinnitus
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一、定义
耳鸣是指在无任何外界相应的声源或电刺 激时，耳内或头部所产生的声音的感觉， 即患者自觉耳内或颅内有声响，常伴有睡 眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、 焦虑、抑郁等不良心理反应。
美国听力学会对耳鸣的定义为“非外部声 音产生的听觉感知，常被形容为嘶嘶声、 嗡嗡声或尖叫铃声”。
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咨询与声治疗相结合即为TRT，仅仅声治疗 而不做咨询，不能达到适应耳鸣的目的，
也不能被称为TRT。因此，咨询要贯穿于整 个声治疗过程，这一点非常重要。在TRT疗 法的实施过程中，要不断的强化耳鸣咨询
和声治疗，使患者真正从了解、熟悉直至
掌握这种治疗耳鸣的方法，最终使患者彻
底改变对耳鸣的认识，提高依从性。通过
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2、神经递质活动如γ-氨基丁酸等在听力受 损之后发生改变，启动了由5一HT调控的代 偿机制来进行复杂的自我调节循环。实际 上，5-HT被认为是一种能协助精神活动恢 复到原始稳态调定点的稳定物质，这种代 偿机制的功能障碍使“调定点”发生偏移， 从而导致耳鸣。
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3、耳鸣的感觉与听皮层、边缘系统等大脑 区域有关。耳鸣是与一些和注意力、情感、 记忆力有功能性联系的大脑皮质区域密切 相关的。
由耳部疾病引起的耳鸣常伴有听力减退或眩晕等症状，其耳鸣的性质 常与病变部位、耳聋程度等有关，多与听力损失最大的频率近似，传 导性聋的耳鸣多为低音调，感音神经性聋的耳鸣多为高音调。
神经学的：头颅损伤、颈椎加速伸展性损伤、多发性硬化症。
感染性的：莱姆病后遗症、脑膜炎、梅毒及其他影响听力的炎症过程。
利多卡因试验， 2mg/kg利多卡因溶于50ml生理盐 水中静脉滴注，时间大于10分钟，在给药完毕后 如耳鸣改善，则为利多卡因试验阳性。利多卡因 可能不是直接作用于内耳，而主要是作用于外周 神经，因此利多卡因试验阳性的耳鸣可以称为 “外周神经性耳鸣”，它可指导以后的用药方案。
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客观性耳鸣是指患者和检查者都可听到的 耳鸣的声音，所感觉到的声音是由身体产 生并通过骨导或中耳腔传递到耳蜗。
临床中大多数患者为主观性耳鸣。
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耳科学的：外耳道炎、耵聍栓塞、中耳炎、中耳积液、耳硬化症、鼓 室占位性病、梅尼埃病、噪声性聋、耳毒性聋、老年性聋、突发性聋、 听神经瘤和其他小脑桥脑角肿瘤、血管病变、创伤(手术、颅脑损伤) 等。
（七）心理治疗：耳鸣可以引起恐惧、抑 郁、社交困难及工作困难等心理障碍，根 据这些障碍的程度不同进行相应的心理咨 询及心理治疗。
（八）手术治疗：有报道通过听神经微血 管减压术可以改善耳呜，但仍有很多争议。
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按可能发病部位可分：耳源性耳鸣和非耳源 性耳鸣。
按病程可分：急性ห้องสมุดไป่ตู้鸣(3个月以内)、亚急 性耳鸣(4个月～1年)和慢性耳鸣(1年以上)。
按症状可分：代偿性耳鸣和失代偿性耳 鸣。 按耳鸣的性质可分：主观性耳鸣和客观性耳 鸣。
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主观性耳鸣是指耳鸣的声音仅能被患者自 己感觉到，而不为检查者所听到，是因为 听觉刺激的缺失造成的声音假知觉。
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（二）、药物治疗
用于耳鸣治疗的药物基本上属于两大部分：
一是针对引起耳鸣疾病的治疗，外中耳炎症、梅 尼埃病等耳部疾病和甲状腺功能异常、血黏度增 加和全身性自身免疫性疾病导致耳鸣的应针对疾 病进行治疗，随着疾病的控制，耳鸣也可以得到 控制或消失；
这种治疗模式达到的耳鸣适应，不易复发。
缺点是患者需经过专门训练，疗程较长，
需12—18个月。
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（四）、认知行为疗法
认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy)是 根据人的认知过程，通过认知技术和行为 来改变患者的不良认知，从而矫正不良行 为的心理治疗方法。如耳鸣患者通常认为 耳鸣可能预示要发生脑瘤或脑血管病等， 因此情绪紧张导致心理障碍而就医。认知 行为疗法就是通过改变患者对耳鸣的不良 认知，矫正对耳鸣的不良行为，而达到治 疗目的。实际上该方法与TRT部分内容类似。