无锡市企业职工生育保险待遇申请表
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）： 单位养老保险代码： 单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码： 个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名
性 别
身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”）
第 胎
发生费用时间
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工作单位
_________同志：
是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年 月 日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无事处盖章：
年 月 日
审
批
意
见
经办人： 负责人：
年 月 日
填表说明：
1．申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2．申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3．申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4．由企业生育保险经办人统一办理。
生育保险待遇申请表
表9：生育保险待遇申请表（请正反双面打印）姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话（可多填）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用□产前检查发票总金额（元）：□生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额（元）：□终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天□怀孕4个月以上7个月以下□满7个月终止妊娠时间：年月日发票总金额（元）：□计生手术情况□流产时孕月（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。
）□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额（元）：□生育津贴分娩或施行计划生育手术时间：年月日申请拨付账户（涂改无效）账户性质□个人□单位银行开户名开户行支行银行行号账号（仅单位填写）单位/个人意见□（个人申请时填写）本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.本人本孕次（年月日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。
2.未曾在其他地市申报（医疗/生育）待遇。
3.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：□（单位申请时填写）本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位经办人联系电话：单位名称（盖章）：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
职工生育保险待遇申请表
账号
开户行（需明 确到具体支 行）
开户名
银行行号（异 地银行账户填
写）
单位/个人意见（必填）
同意申报，本单位/个人同意授权 AA 市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造 材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意 AA 市医疗保险 经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容 陈述如下：
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签 名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有 涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合 规定，并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户，通过社保卡发卡银行
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
人员身 份
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
生育或 计生情 况
本地产检与分娩/计生
本地产检和异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊 情况 就医；
对于经审核按 定额支付的， 填写此栏
经审核，按 级医疗机构 审核人员签名：
生育保险待遇申请表(2021年参考新格式)
生育保险待遇申请表（2021年参考新格式）
注：报帐时需携带的材料，发票收原件（非医保刷卡记账发票或复印件），其余材料审核原件收复印件（请用A4纸复印）
1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、《计生服务手册》或《二孩生育证》；
2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、《计生服务手册》或《二孩生育证》、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的其它证明）；
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计生服务手册》或《二孩生育证》、计划外流产提供结婚证；
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。
企业职工生育保险待遇申报表
说明：1、上年度日缴费工资是指生育职工生育（流产）时，上年4月1日至当年3月31日缴费工资÷12（月）÷30（天）。 2、生育津贴=上年度日缴费工资×产假天数 3、此表一式三份，一份存生育保险科，一份退回申报单位，一份交银行结算。
保险机构：复核人：
审核人：
填报单位：企业负责人：
填表人：
临沂市
填报单位（章）：
县（区）企业职工生育保险待遇申报表
年 月 日 是 否 晚 育 上年 度日 缴费 工资 单位编号： 产 假 天 产前检 数 查费 生育保险待遇 生育 津贴 医疗费 合计 单位：人、元 生育、 计划生育 准生证 出生证 编号 编号 时间 方式
姓名
性 别
出生 年月
个人 编号
身份证 编号
女职工生育保险待遇申请表
女职工生育保险待遇申请表
申报日期：年月日
个人或单位填写
申领人姓名
联系电话
身份证号码
单位名称（全称）
分娩或流产时间
年月日
提供材料（请在提供的材料后打勾）
1、计划生育证明材料（原件/复印件）□
2、出院小结（出院记录）□
3、医疗机构诊断证明书原件□
4、病历原件（复印件）□
单位填写
பைடு நூலகம்单位账户信息
收款单位账户全称
开户银行
账号
单位意见
本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。
（公章）
年月日
结果送达方式（勾选）
1、凭本人身份证原件至咨询台自取□2、邮寄送达□
经办机构填写
生育参保时间
年月日
社保经办机构意见
受理人
年月日
填表说明
1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。
2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。
3、报送本表时，需附材料：①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。
4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。
本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份,由社保经办机构留存。
填表说明
一、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
1.计划生育证明复印件一份；
2.婴儿出生医学证明复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录复印件一份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
\
1.计划生育证明复印件一份；
2.从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；
3.医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。
（三）申请不符合计划生育政策的节育.复通手术还需提供：
1.结婚证复印件一份；
2.医疗费发票原件一份；
3.病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。
(四)未就业配偶待遇还需提供:
1.计划生育证明复印件一份；
2.婴儿出生医学证明复印件一份；
3.医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
4.生育医疗费发票原件一份；
5.未就业承诺书及未就业证明原件一份。
二、生育时间是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
*。
职工生育保险待遇申报表
单位代码：编号：
姓名
民族
出生年月
医保证号
生育证编号
身份证号
家庭住址
联系电话
单位全称
开户行
帐号
生育
情况
怀孕
日期
年月日
生育
胎次
第一胎第二胎 第三胎
分娩或流产日期
年月日
生育
情况
顺产难产剖腹产流产
生育
医院
职工
意见
职工签字： 年 月 日
用人
单位
意见
（盖章）
经办人： 负责人：年 月 日
说明：1、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请，用人单位30日内持①本表、②出生证明、③生育证、④身份证、⑤诊断证明、⑥住院病历复印件（盖医院复印章）、⑦出院结算单、⑧出院费用明细、⑨医保卡到医保中心审核。（其中②、③、④、⑤需提供原件和复印件1份）
2、本表一式三份，市医保中心业务、财务、用人单位各一份。
企业职工生育保险待遇申请表(2018)
4、由企业生育保险经办人统一办理。
/
年 月 日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏
是我单位的配偶，经核实该人员无工作单位和无固定收入，特此证明。
经办人签字：
—
单位公章：
年 月 日
审
批
意Hale Waihona Puke {见年 月 日
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件。
企业职工生育保险待遇申报表
职工姓名
性别
身份证号
？
就诊医院
医院级别
生育类别
正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”）
第 胎
发生费用时间
》
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
`
工作单位
职工已足额连续缴纳12个月生育保险费用，并且符合计划生育政策生育，特此证明。
经办人签字：
单位公章：
职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。
生育保险待遇申请表1
表单号：0600142-S1
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①计划生育证明或准生证(生育登记服务卡）复印件1份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；②婴儿出生医学证明复印件1份（若婴儿死亡，未办出生证，且出院记录或医疗诊断证明未注明婴儿死亡的，需提供死亡证明复印件1份，必要时核对原件）；③医疗诊断证明或出院记录或病历（包含封面）复印件1份。
（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①计划生育证明或准生证(生育登记服务卡）复印件1份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；②从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件1份；③医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件1份。
（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件1份；②病历、出院小结或诊断证明复印件1份
（4）医保在省里参保的人员需提供医疗费发票复印件1份。
3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
无锡市企业职工生育保险待遇申请表
无锡市企业职工生育保险待遇申请表申报单位,盖章,: 单位代码:出生年姓名社会保障号个人代码月准生证(生育证)号分娩时独生子女证号码码间新生儿出生证明编接产医流产证明编号号院1.顺产 ;2.难产(剖宫产) ;3.多胞胎胎;4.流产3个月以内 ; 生育情况 3个月以上、7个月以内 ; 7个月以上。
产期起止日期。
备注单位开户银行帐号申请报领以下生育保险待遇:豆丁文档最好英语数学标志销售1、生育津贴;2、生育医疗费;3、一次性营养费;4、妊娠期检查费;5、因生育引起的疾病医疗费;6、葡萄胎医疗费;7、子宫外孕医疗费。
1(本人生育(流产)前十二个月社会保险月平均缴费工资为元;2.补偿生育津贴元;审 3、妊娠期检查费元; 申报 4.生育医疗费元; 核单 5.一次性营养费元; 位意意 6.因生育引起疾病医疗费元; 见见 7(葡萄胎医疗费元;经办人(盖章) 8(子宫外孕医疗费元。
年月日审核章经办人(盖章)年月日年月日注:1、用现金垫付的生育或流产，出院后六个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表(.本表一式四份)。
2、请携带:《生育服务证》或(准生证)或计生部门出具的准生证明(原件和复印件)、新生儿出生医学证明(原件和复印件)、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明(原件和复印件)、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票(原件)和费用清单;《独生子女证》(或户籍所在地计生部门的证明)和《身份证》复印件;因生育引起疾病、治疗葡萄胎和子宫外孕者，需提供疾病证明、票据原件等。
3、生育津贴拨付给女职工单位，生育医疗费和一次性营养费等现金垫付并符合规定的汇入女职工社会保障卡内。
豆丁文档最好英语数学标志销售。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
无锡市企业职工生育保险待遇申请表
注：1、生育或流产出院后五个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（.本表一式四份）。
2、请携带：《生育证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医
学证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件）、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单；《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明）和《身份证》复印件；产假期因生育引起疾病者，需提供疾病证明。