上消化道出血PBL教学ppt课件
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急诊外科手术治疗的指征
1、食管胃底静脉曲张出血：经非手术治疗仍不能控制出血者。应做紧急静脉曲张结扎术，门体静脉分流、断流术。 2、溃疡病出血： ⑴ 出血超过48小时仍不能停止。 ⑵ 24小时内输血1500ml仍不能纠正循环衰竭。 ⑶ 保守治疗期间发生再次出血。 ⑷ 内镜下发现活动性出血而止血无效 ⑸ 中老年合并高血压、动脉硬化、出血不易控制着。
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内镜下治疗的措施
4、血管夹：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。 5、激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd: YAG激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达到止血的目的。 6、微波止血法：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己发热，达到止血目的。
1、该患者的血液检查有何异常发现?原因是什么？ 2、胃镜检查的结果是什么？ 3、为什么要完善心电图、B超、胸片的检查？
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理化检查结果
1、血常规报告：重度贫血 2、血生化报告：肠源性氮质血症 3、血型报告：A型、RH阳性 4、血凝全套报告：正常 5、胃镜报告：十二指肠溃疡 6、心电图报告：正常心电图 7、B超报告：肝胆胰脾未见异常 8、胸部X线报告：心肺膈未见异常
上消化道活动性出血的判断
1、持续呕血或便血 2、积极补液输血后生命体征不稳定 3、血红蛋白继续下降 4、肠鸣音亢进
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估计患者的出血量
1、消化道失血量：粪便潜血阳性------微量；黑便----50ml以上；柏油便----200ml以上；呕血----250ml以上。 2、全身情况：出血头晕、口渴、心慌等周围循环衰竭症状，出血量﹥1000—1500ml。 3、24小时后血红蛋白下降1g大约失血400ml。 4、除外肾衰竭并未用利尿剂时，若雪BUN:Cr ﹥36:1,则高度怀疑为上消化道出血
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上消化道出血常见病因
1、胃癌 2、食道胃底静脉曲张 3、消化性溃疡 4、贲门撕裂症 5、血管发育异常 6、急性胃粘膜损伤 7、门脉高压性胃病
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可疑胃癌胃镜图片
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食道静脉曲张胃镜图片
1、输血指征： ①血红蛋白<60g/L，或＞ 60g/L，但有头晕、活动后胸闷、气促等缺氧表现。 ②收缩压低于12kPa( 90mmHg) ③脉搏120次/rmn以上。 对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。
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病例介绍
1、患者入院24小时后，突发全身出冷汗、头晕、面色苍白、上腹部疼痛、呕吐咖啡样液800ml。体检：体温：36.6℃、脉搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血压：80/50mmHg。
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是否为消化道出血的识别
1、与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致。 2、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。 3、口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药所致。
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需完善的理化检查
1、血常规 2、血生化 3、血型 4、血凝全套 5、胃镜 6、心电图 7、B超 8、胸部X线
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胃溃疡胃镜图片
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肝癌腹部CT
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提出问题
1、该患者的治疗原则是什么？ 2、上消化道大出血的诊治流程？ 3、输血的指征是什么? 4、内镜下治疗的措施有哪些？ 5、急诊外科手术治疗的指征？
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血常规
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血生化
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大便常规+潜血
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心电图
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胸片
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上消化道大出血治疗原则
1、一般急救措施：建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量，必要时输血。 2、食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素。 (2)急诊内镜下止血（硬化剂、套扎、组织胶）。 (3)外科手术。 (4)TIPSS。 (5)三腔二囊管压迫止血。 (6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。
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病例介绍
1、现病史：1周前无明显诱因出现上腹部饥饿样疼痛不适，间歇性发作，每于上午10时、下午4时左右出现，进食后可缓解。伴反酸、嗳气、无呕吐。未行治疗。昨天开始解黑色柏油样便3次，量约800ml。伴头晕、体软。无晕厥。 2、既往史：无特殊 3、体格检查：T：36.6℃、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮肤苍白，无黄染、紫绀、无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大 。心肺无异常发现。腹平软，无腹壁静脉曲张，上腹剑突下压痛（+），肝脾肋下未触及。
4
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病例介绍
患者 男性，30岁。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。
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提出问题
1、作为接诊医师，还需进一步采集那些病史。 2、体格检查方面需重点关注的阳性及阴性体征。
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腹部CT
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胃镜图片
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提出问题
上消化道出血 PBL教学
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教学目标
掌握上消化道出血的病因
1
掌握上消化道出血的临床表现
2
掌握上消化道出血的鉴别诊断
3
掌握上消化道出血的治疗
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如何定义为上消化道大出血
1、指3小时内需输血1500ml才能纠正患者循环衰竭的情况。
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如何判断患者的出血部位
1、消化道出血常以指屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血 。 2、上消化道出血的颜色与出血量和出血速度有关。少量、缓慢出血可表现为呕吐咖啡样液或解黑便。大量、快速出血可表现为解血便、呕吐鲜血。 3、上消化道出血的颜色与出血位置有关。越靠近食道，呕血的可能越大。血的颜色越红。 4、根据便血的颜色也可判断出血部位。
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内镜下治疗的措施
1、局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、10%～20%孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。 2、药物注射疗法：对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、1: 10 000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。 3、高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。
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提出问题
1、目前初步诊断是什么疾病？ 2、如何识别为消化道出血？ 3、还需完善那些理化检查？
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初步诊断
1、消化性溃疡并出血 2、失血性贫血
上消化道大出血的诊治流程
1、强调24小时内行急诊胃镜检查。不紧可用于诊断，同时可内镜下治疗。 2、若内镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能。 3、静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同。
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输血的指征是什么?
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病例介绍
1、患者胃镜病理报告：十二指肠球部溃疡
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提出问题
1、上消化道出血常见病因有
诊断依据
鉴别诊断
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提出问题
1、该患者目前的病情变化考虑什么问题？ 2、如何判断患者有活动性出血？ 3、如何估计患者的出血量？ 4、如何定义为上消化道大出血？ 5、如何判断患者的出血部位？
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病情变化考虑什么问题？
1、患者出现活动性大出血。
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上消化道大出血治疗原则
3、非食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗：H2受体拮抗剂、PPI、纠正凝血机制障碍、输血。。 (2)急诊内镜下止血（局部喷洒 、药物注射高频电凝 、微波、止血夹）。 (3)血管栓塞或急诊外科手术。
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急诊外科手术治疗的指征
1、食管胃底静脉曲张出血：经非手术治疗仍不能控制出血者。应做紧急静脉曲张结扎术，门体静脉分流、断流术。 2、溃疡病出血： ⑴ 出血超过48小时仍不能停止。 ⑵ 24小时内输血1500ml仍不能纠正循环衰竭。 ⑶ 保守治疗期间发生再次出血。 ⑷ 内镜下发现活动性出血而止血无效 ⑸ 中老年合并高血压、动脉硬化、出血不易控制着。
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内镜下治疗的措施
4、血管夹：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。 5、激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd: YAG激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达到止血的目的。 6、微波止血法：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己发热，达到止血目的。
1、该患者的血液检查有何异常发现?原因是什么？ 2、胃镜检查的结果是什么？ 3、为什么要完善心电图、B超、胸片的检查？
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理化检查结果
1、血常规报告：重度贫血 2、血生化报告：肠源性氮质血症 3、血型报告：A型、RH阳性 4、血凝全套报告：正常 5、胃镜报告：十二指肠溃疡 6、心电图报告：正常心电图 7、B超报告：肝胆胰脾未见异常 8、胸部X线报告：心肺膈未见异常
上消化道活动性出血的判断
1、持续呕血或便血 2、积极补液输血后生命体征不稳定 3、血红蛋白继续下降 4、肠鸣音亢进
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估计患者的出血量
1、消化道失血量：粪便潜血阳性------微量；黑便----50ml以上；柏油便----200ml以上；呕血----250ml以上。 2、全身情况：出血头晕、口渴、心慌等周围循环衰竭症状，出血量﹥1000—1500ml。 3、24小时后血红蛋白下降1g大约失血400ml。 4、除外肾衰竭并未用利尿剂时，若雪BUN:Cr ﹥36:1,则高度怀疑为上消化道出血
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上消化道出血常见病因
1、胃癌 2、食道胃底静脉曲张 3、消化性溃疡 4、贲门撕裂症 5、血管发育异常 6、急性胃粘膜损伤 7、门脉高压性胃病
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可疑胃癌胃镜图片
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食道静脉曲张胃镜图片
1、输血指征： ①血红蛋白<60g/L，或＞ 60g/L，但有头晕、活动后胸闷、气促等缺氧表现。 ②收缩压低于12kPa( 90mmHg) ③脉搏120次/rmn以上。 对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。
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病例介绍
1、患者入院24小时后，突发全身出冷汗、头晕、面色苍白、上腹部疼痛、呕吐咖啡样液800ml。体检：体温：36.6℃、脉搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血压：80/50mmHg。
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是否为消化道出血的识别
1、与鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所导致。 2、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血。 3、口服动物血液、骨炭、铋剂和某些中药所致。
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需完善的理化检查
1、血常规 2、血生化 3、血型 4、血凝全套 5、胃镜 6、心电图 7、B超 8、胸部X线
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胃溃疡胃镜图片
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肝癌腹部CT
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提出问题
1、该患者的治疗原则是什么？ 2、上消化道大出血的诊治流程？ 3、输血的指征是什么? 4、内镜下治疗的措施有哪些？ 5、急诊外科手术治疗的指征？
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血常规
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血生化
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大便常规+潜血
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心电图
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胸片
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上消化道大出血治疗原则
1、一般急救措施：建立可靠的静脉通路，积极扩容，补充血容量，必要时输血。 2、食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗：垂体后叶素、生长抑素。 (2)急诊内镜下止血（硬化剂、套扎、组织胶）。 (3)外科手术。 (4)TIPSS。 (5)三腔二囊管压迫止血。 (6)治疗并发症：肝性脑病、腹水、感染。
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病例介绍
1、现病史：1周前无明显诱因出现上腹部饥饿样疼痛不适，间歇性发作，每于上午10时、下午4时左右出现，进食后可缓解。伴反酸、嗳气、无呕吐。未行治疗。昨天开始解黑色柏油样便3次，量约800ml。伴头晕、体软。无晕厥。 2、既往史：无特殊 3、体格检查：T：36.6℃、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮肤苍白，无黄染、紫绀、无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大 。心肺无异常发现。腹平软，无腹壁静脉曲张，上腹剑突下压痛（+），肝脾肋下未触及。
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病例介绍
患者 男性，30岁。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。
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提出问题
1、作为接诊医师，还需进一步采集那些病史。 2、体格检查方面需重点关注的阳性及阴性体征。
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腹部CT
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胃镜图片
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提出问题
上消化道出血 PBL教学
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教学目标
掌握上消化道出血的病因
1
掌握上消化道出血的临床表现
2
掌握上消化道出血的鉴别诊断
3
掌握上消化道出血的治疗
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如何定义为上消化道大出血
1、指3小时内需输血1500ml才能纠正患者循环衰竭的情况。
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如何判断患者的出血部位
1、消化道出血常以指屈氏韧带为界分为上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血 。 2、上消化道出血的颜色与出血量和出血速度有关。少量、缓慢出血可表现为呕吐咖啡样液或解黑便。大量、快速出血可表现为解血便、呕吐鲜血。 3、上消化道出血的颜色与出血位置有关。越靠近食道，呕血的可能越大。血的颜色越红。 4、根据便血的颜色也可判断出血部位。
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内镜下治疗的措施
1、局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、10%～20%孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。 2、药物注射疗法：对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、1: 10 000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合1%乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。 3、高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。
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提出问题
1、目前初步诊断是什么疾病？ 2、如何识别为消化道出血？ 3、还需完善那些理化检查？
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初步诊断
1、消化性溃疡并出血 2、失血性贫血
上消化道大出血的诊治流程
1、强调24小时内行急诊胃镜检查。不紧可用于诊断，同时可内镜下治疗。 2、若内镜下未见引起出血的病变，则应考虑下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏诊可能。 3、静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血流程有不同。
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输血的指征是什么?
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病例介绍
1、患者胃镜病理报告：十二指肠球部溃疡
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提出问题
1、上消化道出血常见病因有
诊断依据
鉴别诊断
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提出问题
1、该患者目前的病情变化考虑什么问题？ 2、如何判断患者有活动性出血？ 3、如何估计患者的出血量？ 4、如何定义为上消化道大出血？ 5、如何判断患者的出血部位？
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病情变化考虑什么问题？
1、患者出现活动性大出血。
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上消化道大出血治疗原则
3、非食管静脉曲张破裂出血的治疗 (1)药物治疗：H2受体拮抗剂、PPI、纠正凝血机制障碍、输血。。 (2)急诊内镜下止血（局部喷洒 、药物注射高频电凝 、微波、止血夹）。 (3)血管栓塞或急诊外科手术。
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