抽样委托单

√是 □否
年 说明
月日
检测周期是否满意：
√是 □否
1、对于送样、现场封样检测，封样人和见证人员对样品的代表性和真实性负责。 2、检测单位对来样或委托方指定样品的检测数据负责。 3、检测完成时间按检测单位公示的承诺执行。 4、收费按双方协议及有关承诺执行。 5、本委托单一式两份，双方各持一份，自双方签字之日有效。
砂
石
水
外加剂 掺合料
依据标准
客户要求
对上述样品和文件的保密要求：√有 □无 检测偏离：√无要求 □有要求(见备注)
样品状态描述
抽样单位
抽样信息栏
见证单位
项目经理
项目总监
抽样人 委托单位
委托信息栏
见证人 检验单位
委托人
收样人
联系电话
联系电话
委托日期
收样日期
备注 地址：天津经济技术开发区第七大街 16 号
检验项目 样品处置：□返还√不返还
类别：√委托送样 □抽样 □现场 □其它
见证信息栏
报告份数：2 份 报告发放：√自取 □其它
土工取样位置示意图
委托信息栏
合同评审 采用标准及检验项目是否在资质认定范围内： √是 □否 客户要求是否明确： √是 □否
委托样品内容相关信息是否完整： √是 □否
检测费用是否合理：
试样委托编号 工程名称
种类名称
牌号/结构/ 接头形
方法
式
等级
使用部位
规格/尺寸/型 号
抽样委托单
生产厂/产地/操作者
工程代码： 检验编号
质量证明书/套筒 检验号
TJHL/B/24-1
合同登记 编号 套筒尺寸
外径 长度
锥度
出厂/成型日 进厂/试配 养护条件
期
砼(砂浆)配合比