冠心病临床病例讨论专家讲座

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提问：
1、该患者当前诊疗什么？
2、该患者最可能发生病变血管为那一支？ 3、该患者采取治疗办法有那些？
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该患者当前诊疗：
冠心病 不稳定型心绞痛 心功效2级 高血压病3级 极高危组 糖耐量异常 高胆固醇血症
严重 程度
定义
1年内死亡或心 梗发生率%
Ⅰ级 严重初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛
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既往史：有高血压病史10年，最高血压 180/105mmHg，服用“波依定、缬沙坦”等 控制血压，平时血压控制不详；有血糖偏高史、 未正规诊治；有长久吸烟史，30支/日，已戒 六个月；
查体：T36.4℃，R19次/分，P80次/分， BP145/85mmHg，神清，体型稍胖，颈软， 颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及显著 干湿性罗音；心率80bpm，律齐，心音可， 各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢 不肿
3、不稳定型心绞痛多合并较多心血管危险原因， 所以对这些危险原因要同时进行干预治疗。
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病例三
患者，女性，68岁；
主诉：因“突发胸痛4小时”入院；
现病史：4小时前患者无显著诱因突发胸痛不 适，表现为心前区憋气及咽喉梗阻感，休息和 含服“硝酸甘油”后，胸痛未见缓解，仍连续 存在，伴有心悸、大汗、头昏、恶心，并呕吐 少许胃内容物2次，无黑曚晕厥，无发烧畏寒， 无喘息呼吸困难，无肩背部放射痛等不适，急 入我院查心电图提醒“Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段 抬高”，门诊以“急性心肌梗死”收入院。
3、治疗除稳定斑块、改进内皮功效、抗血小板 基础治疗外，重点在于处理心肌供血供氧不足 矛盾，首先降低心肌耗氧量（ β －受体阻滞 剂、曲美他嗪），另首先增加心肌供血供氧 （硝酸酯类）
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治疗标准：
改进冠脉血供 降低心肌耗氧量 提升生活质量 治疗冠脉粥样硬化 预防心肌梗死和死亡 延长生存期
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患者溶栓治疗后胸痛显著缓解，房室传导恢复，复 查心电图以下：
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提问：
1、该患者当前诊疗什么？ 2、溶栓治疗适应症及禁忌症有哪些？ 3、该患者还应该采取治疗办法有那些？ 4、该患者最可能发生病变血管为那一支？
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日 4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日氯吡格雷片
75mg 1/日 ，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射 Q12h 5、改进心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单 硝酸异山梨酯缓释片 40mg 1/日、倍他乐克片 25mg 2/ 日 、曲美他嗪片 20mg 3/日 6、降压治疗:缬沙坦胶囊 80mg 1/日 波依定片 5mg 1/ 日
EF58%。
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入院时门诊心电图
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患者入院马上给以尿激酶150万u溶栓治疗，等候溶 栓治疗时患者心电图出现以下改变，而且出现血压 下降
Ⅲ度房室传导阻滞
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溶栓治疗同时马上行暂时起搏器植入术。术后心电 图以下：
②ST段显著抬高，年纪虽>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；
③STEMI，发病时间已达12～24h，但如仍有进行性缺血性胸痛 ，广泛ST段抬高者也可考虑。
非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但 无益，可能有害。
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溶栓治疗禁忌症以下：
1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管 事件；
Ⅱ级 亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作）
Ⅲ级 急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）
临床环境
继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加 A 剧心肌缺血冠状动脉以外疾病
原发性心绞痛，无加剧心肌缺血冠状动脉以外疾 B病
心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生不稳 C 定型心绞痛
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该患者当前诊疗：冠心病 急性下壁心肌梗死 Ⅲ度房室传导阻滞 心功效2级 2型糖尿病
■ 溶栓治疗适应症以下：
患者应明确诊疗为STEMI，并符合以下情况：
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导≥0.1mv，胸导 ≥0.2mv) 或病史提醒AMI伴左束支传导阻滞，起病时间< 12h，患者年纪 <75岁；
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心电图提醒：窦性心律 部分导联T波改变 心脏彩超提醒：左房增大、左室饱满，左室壁
增厚，左室收缩功效正常，左室舒张功效降低。
胸片提醒：心影增大，肺部正常。
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心电图表现
心电图提醒：V1、V2 T波倒置 V3 T波低平
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硝酸异山梨酯缓释片 40mg 1/日、倍他乐克片 25mg 2/ 日 、曲美他嗪片 20mg 3/日
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患者在上述治疗后症状显著好转，后 择期行冠脉造影检验，结果以下：
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前降前支降支
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前降支供血区域主要是左室前壁、心 尖部、室间隔中上2/3区域
年纪、
体力活动、
性别、
吸烟、
体重和饮食方式
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该患者当前诊疗： 冠心病 稳定劳累型心绞痛 心功效2级 高胆固醇血症
☆抓住稳定型心绞痛五大特点： 1.部位 2.性质 3.连续时间 4.诱因 5.缓解方式
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治疗方案：
1、去除危险原因：戒烟、低脂饮食、减轻体重等 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 20mg 1/晚 3、保护内皮功效、预防心肌重构 ：培哚普利片 4mg 1/日 4、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/日 5、改进心肌供血、降低心肌耗氧量、缓解心绞痛症状：单
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既往史：无高血压病史、无糖尿病病史；否定 药品及食物过敏史；有长久吸烟史、每日1包。
查体：T36.4℃，R19次/分，P86次/分， BP130/75mmHg，神清，体型肥胖，颈软，颈 静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及干湿性 罗音；心率86bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜 区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢不肿。
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辅检：肾功效、电解质正常、血常规正常；
心肌酶谱提醒：AST60u/L CK406u/L CKMB 56U/L, cTnI 3.2ng/ml；
血脂：TG 2.00 mmol/L ↑ ，LDL-C 3.12 mmol/L；
胸片无显著异常；
入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高； 心脏彩超：左房3.4cm，左室5.0cm，
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辅检：肝功效、肾功效、电解质、血常规、 CK-MB、cTnI正常；
血脂：TC 5.53mmol/L↑，LDL-c 3.52 mmol/L↑
心脏超声提醒：心脏各房室腔大小正常，左室 收缩及舒张功效正常。
胸片提醒：心肺未见显著异常。
心电图提醒：前壁心肌缺血
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冠心病临床病例讨论
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病例一
患者，男性，56岁；
主诉：因“重复劳力性胸闷2年”入院；
现病史：2年前患者无显著诱因出现胸闷不适， 表现为心前区紧缩感，伴气促，活动时显著，每 次发作连续约10多分钟，休息或含服“速效救心 丸”后，症状缓解，2年来上述症状重复发作， 均与活动相关，未行正规检验治疗，病程中未出 现显著胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓及乏力， 无恶心呕吐，无黑曚晕厥，现为求深入诊治，来 我院就医，门诊以“冠心病”收入院 。
前降支
心脏前面观
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前降支
心脏前上方观
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左室造影结果
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总结：
1、稳定劳累型心绞痛多因为血管稳定斑块造成 管腔狭窄，患者在心肌耗氧量增加情况下，心 肌供血供氧不足矛盾突出后发生。
2、患者病变血管最常见为前降支，少数也可因 为盘旋支或右冠严重狭窄病变造成。
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辅检：肝功效、肾功效、电解质、血常规、 CK-MB、cTnI正常正常；
血脂：LDL-c 3.62 mmol/L↑；其余正常
血糖空腹6.20mmol/L，偏高，行OGTT试验 提醒：空腹血糖6.0mmol/L、餐后半小时血糖 7.8mmol/L、餐后1小时血糖9.8mmol/L、餐 后2小时血糖8.4mmol/L、餐后3小时血糖 5.6mmol/L.诊疗糖耐量异常。
不稳定心绞痛严重程度分级
7.3% 10.3% 10.8%
14.1% 8.5% 18.5%
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稳定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ心绞痛与不稳定心绞痛区分
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治疗方案：
1、去除危险原因：低脂、糖尿病饮食、加强血压控制、减 轻体重等
2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 40mg 1/晚 3、保护内皮功效、预防心肌重构 ：缬沙坦胶囊 80mg 1/
D－ 控制饮食 (Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control)
E－ 教育 (Education，exercise)
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病例二
患者，男性，63岁； 主诉：因“重复胸痛6年余，加重伴心悸1天”
入院；
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现病史：6年前患者无显著诱因出现胸痛不适，表现 为心前区压榨感，活动时显著，每次发作连续约5-20 分钟不等，休息或含服“消心痛”后，症状可缓解， 6年来上述症状重复发作，曾就诊于我院考虑为“冠 心病”，给予“拜阿司匹林片、氟伐他汀”等治疗， 患者胸痛症状控制可；1天前，患者再次发作胸痛不 适，活动后为甚，静息时也常发作，频率较前显著增 加，发作时伴有心悸，偶有出汗及左肩麻木感，发作 时间最长可连续35分钟，含服“消心痛”后胸痛缓解 不显著，无大汗淋漓及乏力，无恶心呕吐，无黑曚晕 厥，无发畏寒等不适，现为求深入诊治，来我院就医， 门诊以“冠心病”收入院
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冠心病治疗
A－阿司匹林(Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina)
B－ β -受体阻滞剂 (β－Blocker) 血压控制 (BP control)
C－ 降低血胆固醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smoking Quiet)
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病情稳定后行冠脉造影检验提醒前降支中远段严重 狭窄，行冠脉支架植入术。
支架术前
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支架术后
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总结：
1、不稳定型心绞痛病理基础是不稳定血管斑块， 所以稳定斑块治疗非常主要，对不稳定型心绞 痛要求愈加强而有力调脂治疗。
2、不稳定型心绞痛因为斑块不稳定造成血栓事 件发生机会显著增加，所以抗栓治疗要强化， 除了阿司匹林，还需要联合使用氯吡格雷抗血 小板治疗，必要时还需要联合抗凝治疗。
2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形； 3.近期（2—4周）有活动性内脏出血； 4.未排除主动脉夹层； 5.入院时严重且未控制高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血 压病史； 6.当前正在使用治疗剂量抗凝药或已知有出血倾向； 7.近期（2-4周）创伤史，包含头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时 间（＞10分钟）心肺复苏； 8.近期（＜3周）外科大手术； 9.近期（＜2周）曾有在不能压迫部位大血管行穿刺术；
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心电图结果
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心电图基本正常
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提问：
1、该患者发生冠心病原因有那些？ 2、该患者当前诊疗什么？ 3、需要和那些疾病进行判别？ 4、该患者采取治疗办法有那些？
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冠心病常见危险原因以下：
能够控制原因
不控制原因
高血压、
高血脂、
遗传、
糖尿病、
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既往史：平素无显著活动后胸闷及胸痛病史， 有糖尿病史6年余，服用“二甲双胍、拜糖平” 控制血糖，详细控制不详；否定高血压病史。 无吸烟史。
查体：T36.8℃，R22次/分，P60次/分， BP100/60mmHg，神清，查体合作，颈软， 颈静脉未见怒张；双肺呼吸音可，未闻及显著 干湿性罗音；心率60bpm，律齐，心音可， 各瓣膜区未闻及杂音，心界叩诊不大，双下肢 不肿 ；