工伤认定的申请书格式精选3篇
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工伤认定的申请书格式(第一篇)
此文档协议是通用版本,可以直接使用,符号*表示空白。
申请人:*******,性别**,*****年*****月**日出生,民族**,籍贯,住*******市*******街,身份证号码:*******,是*****公司职工。
联系方式********。
被申请人:********公司,地址:******。
法定代表人:*******,任*****职务
联系方式:********
恳求事项:******
恳求依法认定申请人在*******(时间)受伤为工伤。
事实与理由:******
申请人是*******公司职工,于******年*****月被进入该公司,在*****岗位工作。
在*****年*****月*****日上班时间,发生*****工作事故,致使申请人*****部位受到严峻损害。
申请人受伤后,在*****市*****医院治疗,诊断为*****,现已住院治疗***个月,花费医药费*****元。
依据《工伤保险条例》第**条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条其次款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
*****县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):********
******年*****月*****日
工伤认定的申请书格式(第二篇)
合同摘要:
标题:工伤认定申请书
中文:工伤认定申请书格式(第二篇)
合同正文:
工伤认定申请书
申请人:_____________________(申请人姓名)
单位:_____________________(单位名称)
职务:_____________________(申请人职务)
联系方式:____________________(申请人联系方式)
尊敬的有关部门:
本人在___________________(事故发生地点)发生了工伤事故,经医院诊断为___________________(伤情诊断),并经过治疗后仍存在伤残。
根据《劳动法》和相关政策规定,本人特此申请工伤认定。
以下是申请人提供的相关资料以供审核:
1. 工伤事故经过:陈述工伤事故发生的原因、过程以及存在的伤害;
2. 证据材料:提供与工伤事故相关的医疗证明、出勤记录、事故报告等;
3. 相关证人证言:提供工伤事故目击证人的证言及联系方式;
4. 其他支持材料:提供与工伤认定相关的任何其他证明文件。
特此申请,期待有关部门能尽快处理申请,确认工伤认定结果,并履行相关职责。
申请人声明:本人保证所提供的资料和证明材料真实、准确,如有虚假,愿承担相应的法律责任。
申请人签名:_____________________ 日期:_____________________
附件:(列举所附资料)
注意事项:
1. 本申请书必须填写清晰、准确,并与申请人签字,否则将无法受理;
2. 如有需要,申请人应尽量提供其他支持材料,以便审核;
3. 申请人要保留一份该申请书以备存档参考。
以上是工伤认定申请书的格式和注意事项,请按照要求填写完整,并准备好相应的附件材料。
申请人:_____________________(申请人签名)
日期:_____________________
工伤认定的申请书格式(第三篇)
合同标题: 工伤认定申请书格式及注意事项
尊敬的XX工伤认定委员会:
本人是一名律师,代表申请人(申请人姓名)向贵委员会申请工伤认定,现按照相关法规和程序,详细说明如下:
1. 申请人基本信息:
- 姓名:(申请人姓名)
- 工号/社会保障号码:(申请人工号/社会保障号码)
- 联系方式:(申请人电话号码/电子邮箱)
2. 工伤事故概述:
在(事故发生日期)的工作时间/岗位上发生了一起工伤事故,经过医疗鉴定确认,造成了(申请人伤害名称/情况)。
工伤事故发生地点为(事故发生地点),事故经过如下:
- 事故经过描述:
3. 证据材料:
- 包括但不限于医院诊断证明、医疗费用清单、伤残鉴定报告、事故现场图片/监控录像、目击证人证明等。
4. 相关支持材料:
- 附上申请人的就医记录、请假证明、工作调动证明等,证明申请人在事故中的情况。
5. 申请人意见:
本人认为以上事故应被认定为工伤,并承担公司(或雇主)对于工伤事故的相应责任。
6. 其他事项:
- 提醒委员会注意遵循相关法律法规和程序,公正、严谨地审理此工伤认定申请。
- 申请人保留法律追诉的权利。
请贵委员会尽快受理本工伤认定申请,并通知申请人审核进度和相关决定。
谢谢!
此致,
(申请人姓名)
(申请人签名)
(日期)。