病历书写质量质控

二、病历中关键制度
4、危重患者抢救制度
病历中抢救统计和医嘱及时完成，需补记内容
应在抢救后6小时内完成，医嘱与统计保持一致。
5、疑难病例讨论制度
注意“待诊？”病例、危重病例， 病历中有没
有科室讨论及综合意见。
6.手术分级管理制度
手术等级、医生资质、专业 符合要求。
病历书写质7量质、控 临床输血管理制度
⑥以时间为横坐标描述疾病演变情况。
病历书写质⑦量质控入院前诊治经过及效果。
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主诉:胸闷,气促,重复水肿5个月. 现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不
应,不伴抽搐,经当地输液等 治疗1小时后清醒,心 电图示“心肌缺血”,次日发觉双下肢水肿,凹陷性, 后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经 心脏彩超检验示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣 关闭不全.病程中无声嘶,腹痛,发烧,咯血等,精神,食 欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干 结,体重稍下降.(体格检验略) 问题: 现病史时间不确切；主诉中有胸闷,气促,但 在现病史中无任何统计和描述.
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现病史中院前主要治疗、手术、药品统计不 详
如: 此次以肝功异常入院，入院前有服抗结 核药品史。但未详细问询抗结核药品治疗剂 量、时间，亦然诊疗“药品性肝炎”，实际 患者已停用抗结核药品六个月，最终诊疗 “乙型病毒性肝炎,慢性”
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既往史:
各科室均为现成模板内容，尤其注意有没有前后 矛盾内容，（手术、过敏、输血史等）
welcome to use these PowerPoint templates, New
2、修C改on时ten用t de双sig线n, 划10 在yea错rs 处exp上erie，nc保e 留原统计清楚可 辨，注明修改时间，修改人署名。
3.用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制 统计。急诊病历、病危患者病程统计、抢救时间、 死亡时间、医嘱下达时间统计至分钟。
无显著*****症状；无显著****体征；比比皆是！
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疾病诊疗部分常见问题举例 1 采取症状学诊疗未写出可能疾病名称。பைடு நூலகம்
诊疗需用病名,不可用症状或体征代替. 若一时诊疗未明,可书写某症状(体征)原因(性 质)待查,其后列出最大可能3个诊疗病名
例：上消化道出血原因待查: ①肝硬化(失代偿期)？ ②消化道肿瘤? ③消化性溃疡?
•
• 指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方， 在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同 对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术 风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计 ；输血病人还应对血型、用血量进行查对。(麻醉 前核查：医师能否完成？ )
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病历书写质量质控
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急诊收到住院部科室患者，住院部各科室应严格
恪守《首诊负责制》，如经会诊应转他科，也应
完成首诊医师职责（入院知情同意、入院录、首
次病程统计、会诊统计、转科统计），不能直接
将患者推至他科，不执行者按违法医疗关键制度
《首诊负责制》处理。
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• 2.三级医师查房制度 • 是否在要求时间内完成、执行情况、执行相关
5岁儿童患者有“婚育史”
（规范中要求“病历内容应客观准确不得相互 矛盾, 不然为乙级病历）。
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体格检验部分常见问题举例
1.神志有改变,而描述为“意识不清”,过于笼 统.意识障碍程度简明分为嗜睡,意识含糊,昏 睡,昏迷(又可分为轻度昏迷,中度昏迷和深度 昏迷),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄.书 写病历时应按此分度进行描述,不能用"神志不 清","神志糊涂","意识不清"等类似词语.
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普通项目中奇葩问题:
出生日期: .12.28
入院日期: .6.27
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消化内科: 病案号389738
输血红细 胞悬液2单 位
输血反应 填“3” （未输）
血型填“6” （未查）
Rh栏填 “4” （未查）
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请在此添加段落内容
4.时限：表达医疗时效性指标
• 术前讨论是术前科内（或多学科）会诊性质统 计，重点在讨论。
• 问题：当前手术定义很宽泛，有创操作或诊疗 技术手术能够不用写？ （病历书写规范没有要 求必须写，但要求了要写操作统计。）
• 每例手术，不论是急诊，还是择期，都要有术 前小节。只有紧急抢救手术能够不写术前小节 。
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• 第十二条 …..成立本科室医疗质量管理工作 小组，组长由科室主要责任人担任…..医疗质 量管理小组主要职责是: （科室质控管理法定 内容）
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• 第三十一条
• 医疗机构应该对各科室医疗质量管理情 况进行现场检验和抽查, （医务科、质控方 法定职责）建立本机构医疗质量内部公告 制度, 对各科室医疗质量关键指标完成情况 给予内部公告。
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• 第四十四条
• 医疗机构有以下情形之一，由县 级以上卫生计生行政部门责令限期 更正；逾期不改，给予警告，并处 三万元以下罚款；对公立医疗机构 负有责任主管人员和其它直接责任 人员，依法给予处罚:
• （一）未建立医疗质量管理部门或 者未指定专（兼）职人员负责医疗 质量管理工作；
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第15页
• 病历中基础项目（人口学信息完整性逻辑 性、首页缺项、时限问题……）等伴随电 子病历系统自动质控等均能够最大程度得 到改进。
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二、病历中关键制度 1.首诊负责制度
运行病历查转诊、转科统计是否完善
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• 关于首诊负责制:
•
各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门
病历书写质控培训
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• 关于病历质控检验认知——强制性
• 《医疗质量管理方法》
• 第九条 医疗机构医疗质量管理实施院、科两 级责任制。 医疗机构主要责任人是本机构医疗质量 管理第一责任人;临床科室以及药学、护理、 医技等部门（以下称业务科室）主要责任人 是本科室医疗质量管理第一责任人。
第22页
二、病历中关键制度
8、会诊制度 会诊统计项目填写不全、病历摘要过于简单、
会诊目标不明确、会诊意见过于简单、字迹潦 草不易识别、缺署名等。申请会诊医师应在病 程统计中统计会诊意见执行情况。
9、医患沟通制度 各种知情同意沟通统计。
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• 10、手术安全核查制度
• 检验手术三方核查表。
• 首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码 正确才能反应医院真实质量、才能取得合理医保 付费；（编码进入DRGs后自动处理）
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病历内容质控
一、基础项目 二、关键制度 三、内涵质量 四、全病历逻辑性、一致性
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请在此添加段落内容
一、基础项目：
1、病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病案 号等），患者普通信息统计准确无误。
例：主诉：服有机磷农药4小时 ？
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• 新问题:
• 1 健康人体格检验
• 假如不是因为疾病，住院目标是体检。主诉能够写 “要求住院体检”或“单位安排住院体检”。
• 2 特需性医疗服务
• 为追求更高生活品位自主选择住院接收某种治疗。 如正常人美容手术，一个原本正常人想把单眼皮做 成双眼皮。主诉能够写“要求住院做双眼重睑术” 。
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一、病历中基础项目 5、规范使用医学术语；字迹清楚，语句通顺，标 点正确,格式规范。标注页码，页面整齐，每页有 患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。 6.各种统计应有书写医师亲笔署名，无摹仿或代替 他人署名。非本院执业医师书写各种统计须经本 院执业医师审阅、修改并署名。 7、各种文书格式符合规范
• 11.其它关键制度：首诊负责制度（门 诊步骤）、交接班制度、分级护理制 度、新技术准入制度、查对制度、不 良事件汇报制度......
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三、病历内涵质量 病历内涵质量四要素: ①诊疗准确、全方面 ②诊疗依据充分 ③病情分析科学 ④诊疗办法合理
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1、主诉：主要症状及连续时间，标准上不用诊疗 名称代替，不超出20个字，能导出第一诊疗。
病情稳定患者病程3天1次；
病历书写质量慢质控性病患者病程最少5天1次；
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• 新入患者1周内有副主任/主任医师查房统计； • 住院每超出1月应有副主任/主任医师查房； • 手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程
统计； • 各种穿刺应于12H内统计； • 病程中医技检验汇报统计时间: • 普通检验统计分析在24H内完成， • 急查汇报随时统计 • 院内会诊时间急诊10Min、普通48H； • 手术统计在术后24H内完成。
例1. 头痛头晕伴恶心呕吐9小时。
诊疗: 颅脑损伤 右额叶血肿
更正: 外伤后头痛呕吐9小时
主诉应与主要诊疗相关联性。
例2.电击伤后呕吐、伴烦躁1小时（未反应第一诊 疗）
诊疗：重型颅脑外伤
颅骨凹陷骨折
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第28页
主诉完整性：部位 + 症状（体征）+ 时间
个别患者确无症状,仅有体征者才能够以体征为主 诉（发觉**肿块+时间） 主诉不应使用病名 错误：发觉乙肝4年,呕血,黑便3天. 更正：乏力,纳差4年,呕血,黑便3天. 既无症状又无体征，要能表达患者就诊原因 错误：胃癌根治切除术后1月 更正：胃癌根治切除术后1月，拟行第2疗程化疗
• 主诉定义应是: “促使患者此次住院就诊主要症状 （体征）、性质、连续时间或医疗保健需求”
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第30页
2.现病史：
①未与主诉紧密结合，现病史未就主诉中症状、 体征进行展开描述。
②起病时间与诱因；
③主要症状、体征部位、连续时间、性质、程 度、缓解或加剧原因；
④伴随症状与体征描述
⑤有判别诊疗意义阴性症状与体征。
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第37页
2."压痛,反跳痛不显著"一词,含义非常含糊,能 够了解为无压痛和反跳痛,也能够了解为轻度压 痛和反跳痛.作为有法律效应病历,用词一定要准 确,防止使用模棱两可或一词多意词,这是基本要 求,也是防止医疗纠纷主要一环.就体征来说,首 先决定是阳性还是阴性(有或无),可能和必要时 再加以分度.
病历书写•质量质（控 二）未建立医疗质量管理相关规 第4页
关于病历质控检验认知——必要性
所以病案首页信息质量成为各级质控关注焦点
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• 首页质控
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• 正确填写首页前提：
• 1、规范诊疗（ICD-10）
• 2、规范地书写病历
• 3.认真填写首页不漏项
入院统w计elc2om4eHt内o u；se these PowerPoint templates, New 首次病C程ont8enHt 内des;ign, 10 years experience
主治医师查房48H内；
病危病人24H内有高级职称查房；
病危患者病程天天最少1次；
病重患者病程最少2天1次；
如: 前面有“胆囊切除术”，后面模板没有改， 出现“否定手术史”，
门诊病历中填写了药品过敏名称，但此处“否 定食物或药品过敏史”未修改
**年前因车祸致左下肢骨折，于内江市中医院行 “手术治疗”，同时行“输血治疗”，既往史: 否定手术史、输血史；前后矛盾
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第35页
患者既往史中有“既往行左下肢截肢术”, 查 体描述“双下肢无水肿, 四肢活动正常”。
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现病史没有反应疾病发展改变过程
主诉:头,颈,背部疼痛1个月,加剧1周.
现病史:患者1个月前无显著诱因出现头颈 部疼痛,呈连续性痛,活动后加剧,向腰背部放 射,休息可减轻,无呕吐及视物旋转。饮食睡眠 二便正常
入院诊疗:颈5,6椎间盘脱出症
问题: 现病史为描述此次疾病过程中症状及其 发展演变,诊疗经过等.本例书写病情演变过于 简单、描述含糊、缺诊治内容.
情况。 •
四川省住院病历质 量评定标准（）
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• 3.术前病例讨论制度
• 术前讨论统计有没有手术适应症或手术适应 症描述笼统，无针对性；无手术风险评定或对 风险预计不足；无手术意外或并发症、合并症 处理预案
四川省住院病历质 量评定标准（）
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• 术前小结是主管医师（或手术医师）个人完成 、手术前对手术相关问题梳理、总结。
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