单侧忽略诊治分析一例

退；左侧巴氏征、查多克征阳性，双侧掌颏反射阳性。
检查：
头颅CT（2018-5-13，省立医院）：符合脑内多发小 血管性脑缺血灶CT表现。
初步诊断：脑梗死
1.定位诊断：不完全运动失语，左侧肢体肌力、感 觉、共济障碍（上肢为重）、病理征阳性--右侧半球
2.定性诊断：急性缺血性脑血管病（右侧大脑中动 脉供血区）
思考： 1.单侧忽略定位，哪些部位病灶可引起单侧忽略； 2.单侧忽略机制有哪些； 3.临床问诊、查体、评定需要注意的问题；
偏侧空间忽略症
由于脑损伤所致不能注意到从对侧来的视觉、听觉、触觉等的刺激。常 为右侧半球损伤所致左侧空间特有忽略，也叫左侧忽略。
半侧空间忽略与左半球损伤所致失语症一样，在临床上出现的频度 很高。如果是右半球损伤，一定要检查是否存在左侧半侧空间忽略。
葡萄糖6.6mmol/L；糖化血红蛋白5.83%。
血糖监测：14日晚餐后2h血糖9.4mmol/L，睡前 血糖5.9mmol/L；15日空腹血糖6.0mmol/L，早餐后2h 血糖6.8mmol/L；提示糖耐量异常。
颅脑MRI
↑↑
再次定位：左侧空间忽略，不完全运动失语，左 侧肢体肌力、感觉、共济障碍（上肢为重）、病理征 阳性---定位右侧额颞顶叶
进一步行单侧忽略检查：
二等分试验（阳性） 二点发现试验（阳性）
辅助检查：单侧忽略评定量表：划消试验阳 性，二等分试验阳性。
神经心理测评：MMSE评分26分（正常）；MOCA评分：17分（＜24分异 常）；NPI评分：5分；ADL评分：53分（异常）；焦虑：11分；抑郁：15 分。
进一步完善检查：
知觉忽略与顶叶病损 有关；运动忽略与额 叶病损有关
丘脑后 部
皮质下
结构如
左侧大脑半球
基底节、
脑白质
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半侧空间忽略症的临床症状
在临床上经常出现穿衣时， 左侧穿得不完整、剃胡子时 左侧剃得不完全、吃饭时左 半侧遗漏等。
在日常生活中，对出现的各 种问题不能较全面的处理、 解决，有时可能会陷入可以 说是世界观狭窄的状态。出
无头晕、呕吐、意识丧失、四肢抽搐、大小便
失禁等症状。
既往史：
有高血压病1年，自诉血压最高150/90mmHg，曾服用 依那普利降压，未规律服药。
有冠心病病史4年，先后行冠脉支架治疗2次，目前无 明显不适症状。
个人史：
有吸烟史30余年、平均4支/日；有饮白酒史30余年、 平均1两/次。
婚育史、家族史无特别
半球间抑制学说：视空间功能主要依赖右侧半球，右半球
在注意、警觉、情感活动方面占优势。有研究表明,大脑左 半球仅注意来自对侧的刺激,而右半球同时注意来自双侧的 刺激,是注意控制的优势半球。因此左侧半球损伤时,右侧仍 然能够通过继续注意来自同侧的刺激来代偿左半球损伤,但 右半球损伤时对来自左侧的刺激表现出明显的忽略或不注意, 故临床以右半球病变引起的左侧忽略最为常见。
病因：大动脉粥样硬化 机制：低灌注？动脉-动脉栓塞？
其它诊断：高血压病（2级 极高危）、冠状动脉粥样 硬化性心脏病 冠脉支架术后、颈动脉硬化并斑块 、 下肢动脉硬化斑块（右）、脂肪肝、糖耐量异常
就这么简单吗 ？
没有结束，才刚刚开始
精彩的故事往往因为一句话---扶行时左侧肩部易撞击 门框？ 是因为肌力差？为什么---？
病例分享
偏侧忽略障碍一例
山东省立医院集团市中医院神经内科
刘泗宝、屈传强
病例
姓名:史xx
性别:男
年龄:73岁
民族:汉族
婚姻:丧偶
病史陈述者:本人及家属
入院时间:2018-05-13
主诉：头痛、左侧肢体无力11小时。
现病史
患者于凌晨3：00左右无明显诱因睡眠中出现头痛、
恶心，起床后发现左侧肢体抬举无力，未及时就诊。 睡至4：30左右醒后发现左上肢抬举不能、步态拖曳， 症状持续。于5：30左右到省立急诊就诊，测血压 162/80mmHg，行头颅CT提示脑梗死，予以“克林澳、 依达拉奉”等药物治疗，输液后左手可抓握、抬举困 难，扶行时左侧肩部易撞击门框。
硫酸氢氯吡格雷片50mg口服1/日
脑安滴丸1包口服2/日
出院1周后服用阿司匹林100mg、瑞舒伐他汀
10mg，其他药物自行停用。
时隔1个多月再发脑梗死
让我们再回到本次刚入院的情况，突发头痛、左 侧肢体无力，扶行时左侧肩部易撞击门框。
再次查体：一般情况可；言语欠清晰流利；双瞳 孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏；视力、眼球 运动正常；左侧空间忽略（视觉忽视）、（左上肢空 间知觉）障碍；左侧鼻唇沟浅，伸舌略右偏；左侧肢 体肌张力偏低；左上肢指鼻试验因肌力差不能配合， 左下肢跟膝胫试验欠稳准；左上肢肌力3-级，左下肢 肌力4级；左侧肢体腱反射++，右侧肢体腱反射+；左 侧偏身浅感觉减退；左侧巴氏征、查多克征阳性，双 侧掌颏反射阳性。
也有研究表明，左半球对小面积注意分析优势，右半球对大
面积注意分析优势。
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半侧空间忽略症的发病机制
注意不均衡学说 激活意向性缺陷或觉醒-注 意性缺陷学说 右半球在感情活动方面比左 半球占优势的学说 认识缺陷学说
感觉对消学说等等 28
半侧空间忽略症的病变部位
额叶、 颞－顶 －枕交 界处
以右侧半球顶小叶病变为 主(Brodmann 区,BA40)
防止摔倒
从忽视侧 进行刺激
正确肢位 保持
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我们省立医院集团市中医院神经内科设有专业的认知 康复病区，医护康一体化诊疗模式，对每一个需要的 患者进行专业量表评定，康复、护理及医疗指导，本 例患者进行了系统的康复治疗。
入院时
出院时
出院时
出院时
小结
本例脑梗肢体瘫痪起病伴发偏侧忽略，临床偏侧忽略 病例并不少见，如在问诊及查体时不仔细将漏诊、或 被误诊为偏盲，而错过最佳康复时机。
查体：
右利手；Bp134/69mmHg，生命体征稳定；神志
清，精神差；言语欠清晰流利；双瞳孔等大等圆直径
约3mm，对光反射灵敏；视力可，眼球运动正常；左
侧鼻唇沟浅，伸舌略右偏；左侧肢体肌张力偏低；左
上肢指鼻试验因肌力差不能配合，左下肢跟膝胫试验
欠稳准；左上肢肌力3-级，左下肢肌力4级；左侧肢
体腱反射++，右侧肢体腱反射+；左侧偏身浅感觉减
追问病史
患者3月25日因突发左侧肢体无力，当时在北京市
仁和医院诊治，诊断“脑梗死、高血压、冠心病、反 流性食管炎”。自诉半小时后症状恢复，但当时有一 特别之处患者感觉不到自己的左上肢在哪，住院期间 未关注此症状。
出院医嘱：瑞舒伐他汀20mg口服1/晚
普罗布考2片口服2/日
阿司匹林肠溶片100mg口服1/日
颈部血管彩超：双侧颈外动脉探测受限，双侧颈内动 脉内中膜增厚伴左侧斑块形成。
双下肢血管彩超：右下肢股总动脉斑块形成。心脏彩 超：EF64%，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流， 左室舒张功能减低。
腹部B超：脂肪肝。
心电图：窦性心动过缓（58次/分）。
入科化验：三大常规、肝功、肾功、血脂、电解质、 心肌酶、糖化血清蛋白、凝血四项、感染指标八项、 男性肿瘤标志物无明显异常；
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现焦虑、抑郁状态。
偏侧空间忽略症的临床类型
视觉性忽略 运动性忽略 忽略性失读症 忽略性失写症 听觉性忽略 触觉性忽略
半侧空间忽略症的康复评定
直线评分试验 线段删除试验 字母消去试验 图形删除试验 画钟试验 字体抄写试验 平面图形临摹画图试验 立体图形临摹画图试验
半侧空间忽略症的康复评定
诊断标准： 以上每项检测结果0分为正常；≧1分为异常，其中
1分为轻度异常；2分为中度异常;≧3分为重度异常。8 项检测中任意3项以上为异常可诊断为USN。
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半侧空间忽略症的康复治疗
重复经颅低频 磁刺激治疗；
等
对症治疗
作业治疗
机能代偿
物理治疗
针对ADL措施
忽略侧的刺激
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半侧空间忽略症的康复治疗注意事项
临床上重视半侧空间忽略的原因主要是由于忽略的存在，影响了康复的 效果及ADL能力的提高。
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偏侧空间忽略症 目前我们对忽略症的认识
临床医护人员及有关康复人员缺乏对忽略症的认知 及足够的重视。若能及时发现、准确评估忽略症并 能给予恰当的康复治疗，对患者的整体康复将是事 半功倍的。
26Leabharlann 半侧空间忽略症的发病机制