双侧冠状开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床观察

双侧冠状开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床观察
摘要]目的：探讨治疗重型颅脑损伤的手术方法。

方法:运用双侧冠状开颅术式加
去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤43 例。

结果:本组43例术后随访6个月,按GOS
评分,良好18例(41.8%),中残13例 (30.2%),重残5例(11.6%),植物生存3例(7.0%),死亡4例(9.4%)。

结论:双侧冠状开颅术式加去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有
效手术方法之一。

[关键词]双侧冠状开颅;去骨瓣减压; 重型颅脑损伤
我院自2006年7月至2013年7月采用开颅手术治疗重型颅脑损伤204例,其
中运用双侧冠状开颅术式加去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤43例,占同期病人
21.1%,取得满意临床效果,现报告如下.
1资料与方法
1.1 一般资料本组手术病人,男28例,女15例;年龄14～73岁,平均47岁;GCS 3～
5分21例,GCS 6～8分22例。

致伤原因:车祸伤27例,高处坠落伤9例,摔伤3例,
打击伤3例。

枕部着力引起的双侧对冲伤34例,双侧额颞部直接损伤9例。

术前
出现一侧瞳孔散大29例,双侧瞳孔散大7例,呼吸功能障碍29例。

受伤至手术时
间1～48小时,平均8小时,其中入院后观察24～48小时病情变化后行手术治疗9例。

本组43例均采取双侧冠状开颅术式,其中37例去除双侧骨瓣减压,6例放回骨瓣行颞肌下减压。

1.2 临床表现伤后有原发性昏迷 34 例，其中持续昏迷者29例，入院后意识障碍
加重而后转为昏迷者 5 例,呼吸不规则29例;就诊时GCS 3～5分21例,GCS 6～8分22例。

有头晕头痛症状者22例，有呕吐者29例，颈项部抵抗者26例，双侧瞳
孔不等大36例。

1.3 影像学资料所有患者就诊后均接受头颅CT扫描检查，伤后首次CT扫描结果
如下：双侧额颞叶脑挫裂伤12例;双侧额颞叶脑挫裂伤合并一侧或双侧急性硬膜
下血肿或(和)脑内血肿17例;合并一侧或双侧急性硬膜外血肿7例;合并迟发性颅
内血肿者9例,其中伴有弥漫性轴索损伤9例,脑干挫裂伤4例。

术前头颅CT均提
示鞍上池、环池消失或显示不清;中线移位>10mm32例;中线居中5例,其余偏向一
侧≤5 mm 6例,。

本组病人双侧额颞占位效应均明显,第三脑室消失或显示不清,因
而双侧开颅指征明确。

1.4 手术方法发际内冠状切口,两侧下端起于颧弓上缘耳屏前10 mm,皮瓣向前翻转,每侧各钻4～5孔,第1孔位于眉间上和矢状线旁各1.0 cm处,第2孔位于额骨
颞线前缘下方,第3孔位于耳屏前颧弓上缘,其它孔根据病变部位及手术需要而定。

患者术前瞳孔散大一侧去骨瓣减压,一般骨窗为8 cm×10cm或10 cm×12 cm大小为宜。

且骨窗前达眉弓及颞突后部,下界平颧弓,咬除部分蝶骨嵴外侧,并且咬除颞骨
鳞部的下缘,额正中保留2 cm骨桥。

星形剪开硬脑膜,并将硬脑膜四周悬吊以便于
消除硬膜外血肿腔隙。

充分暴露外侧裂、额颞叶前部,完全清除脑内血肿和坏死的
脑组织,必要时可以切除额极或颞极以达到充分颅内减压[1]。

术中如果出现急性脑肿胀,可以吸除外侧裂池中的脑脊液来迅速减压。

经过上述处理散大的瞳孔未恢复
正常,必要时切开小脑幕游离缘,使脑疝复位。

本组有6例病人术中减压充分,颅内
压不高,脑搏动良好,放回骨瓣行颞肌下减压,颅内减压骨窗一般4cm×5cm大小。

本
组43例手术病人术毕均在双侧硬脑膜外放置负压引流管一根,术后均多次复查头
颅CT提示:无新的血肿形成,切口敷料干净。

2结果
术后随访6个月,按GOS评分,良好18例(41.8%),中残13例 (30.2%),重残5例(11.6%),植物生存3例(7.0%),死亡4例(9.4%)。

术后死亡的4例均系病情发展迅速，平均年龄68岁，均为高龄患者，入院时GCS评分3分，呼吸不规则。

3讨论
近7年来,随着交通工具不断发展，道路发达，高空建筑不断建设，我院收治
车祸及高处坠落伤所致重型颅脑损伤患者有逐年增加趋势,对于这些患者，及时恰
当的手术治疗对于减轻及阻断继发性脑损害对控制病情、保存神经功能、提高生
存质量、挽救患者生命是重要治疗环节[2]。

由于后枕部着力的颅脑损伤患者,易出现双侧额颞叶脑挫裂伤合并颅内血肿,这些严重的颅脑损伤所引起的占位效应及继
发的脑水肿和脑肿胀会引起颅内压升高、脑灌注压降低,以及一系列瀑布式的病理
生理的级联反应,造成广泛的神经元、胶质细胞、内皮细胞的调亡和坏死。

实施双
侧冠状开颅去骨瓣减压术,骨窗大小视术前和术中病情而定。

此术式能达到双侧平
衡减压,扩大颅腔容积,降低颅内压,减轻脑移位和脑干受压,防止并解除脑疝,起了巨
大作用,本组采用此术式病死率只有9.4%,加上植物生存才占16.4%。

通过本组手术方案与术式,我们体会如下:（1）术前备血：双侧同时开颅手术
对患者损伤相对较大,术前需要备血,尤其是伴有颅底骨折的患者伤后从鼻孔或外
耳道有较多失血,此时血压可能处于代偿状态,一旦术中再次有较多失血,血压会很
快下降,进入休克状态,大大降低了患者的抢救成功率。

（2）改良翼点入路：在标
准翼点入路皮肤切口的基础上,形成向后下移位,每侧以翼点稍后区为中心的骨窗,
除显露了额叶底面、外侧裂和颞叶底部外,还兼顾了额叶后部、颞极和海绵窦,尤
其是充分显露了颅中窝底部结构[3]。

咬除蝶骨嵴,解除额颞叶损伤所致的严重脑肿胀时蝶骨嵴对侧裂血管的压迫,改善此处的动脉供血及静脉回流,使血液循环得以
恢复以减轻脑肿胀和脑水肿。

由于骨窗足够大,术野暴露清楚,可以彻底清除额颞
叶坏死组织,达到充分的颅内减压目的;（3）考虑患者容貌：传统的额面部马蹄形
切口,可以遗留额部疤痕,影响患者容貌,造成心理负担,而采用双侧冠状开颅术式切
口全部位于发际内;（4）双侧开颅减压：传统的单纯一侧去骨瓣减压几乎均能出
现对侧脑内血肿或原有脑挫伤加重,使得颅内压降低后再次增高,我们采取双侧一
次性去骨瓣减压,最大限度地避免了术中术后对侧出现迟发性硬膜外血肿造成病灶
侧的脑膨出,也避免了单侧去骨瓣减压后因脑肿胀一侧减压不充分而出现脑膨出。

这样也就避免了脑干的二次损伤,能明显提高抢救成功率。

同时由于得到了充分的
减压,明显地改善了脑缺血、缺氧状态,对减轻患者后遗症有明显作用[4];(5)术中避
免损伤：术中妥善保护好重要的血管与分支,尤其是在侧裂区的操作更应小心,以
免损伤血管而出现脑血供障碍而加重脑损害[5];(6)部分患者在清除颅内血肿及坏
死脑组织后,原已散大的瞳孔可见明显回缩,脑组织未膨出骨窗,脑搏动良好,将部分
骨瓣复位,仅作双侧骨窗约5cm×5cm大小的颞肌下减压,术后不需要行颅骨修补;(7)减压骨窗过小容易产生脑组织嵌顿,产生脑组织缺血再灌注所致的脑坏死。

术中颅
内压高者需作双侧8cm×10cm或10cm×12cm骨窗减压。

另外,骨窗以不超过皮瓣
为宜,并为下一步颅骨修补创造条件;(8)去骨瓣后,用人工硬脑膜、颞肌筋膜减张缝
合硬脑膜或带蒂筋膜瓣修复硬脑膜,以防止发生术后脑膨出、脑穿通畸形和脑脊液
漏等并发症[6];(9)笔者通过本组43例术后临床观察,双侧冠状开颅术式加去骨瓣减
压术是治疗重型颅脑损伤的有效手术方法之一,尤其适用于术前已经发生脑疝的病人,能降低了该类患者的病死率和致残率。

参考文献
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