牙种植手术知情同意书

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牙种植手术知情同意书
病历号________ 病人姓名_________ 性别____ 年龄____ 联系电话__________ 住址______________________________________________________ 本次就医经诊断为。

根据双方协商决定采用种植义齿修复。

经协商后，定于年月日时作
牙种植体植入术。

术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法
规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的
态度认真施行手术。

术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前
后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按
医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。

其他补充说明：
1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植
外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂
号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。

修复费用
包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格
所有变动，术中有可能需要植骨粉、胶原膜等，并支付相应增加的费
用。

种植系统种植体数目外科费用修复费用其他费用
约：
2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。

如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差
精品资料。