脑深部刺激手术技术要点探讨

脑深部刺激手术技术要点探讨
吴曦;陈剑春;胡小吾;郝斌;梁晋川;周晓平;姜秀峰;戴冬伟;刘建民
【摘要】目的为提高脑深部刺激(deep brain stimulation,DBS)手术疗效、降低并发症,总结其手术技术要点.方法 2000年3月～2011年10月年共有222例患者进行了DBS手术,其中帕金森病207例,特发性震颤5例,肌张力障碍10例.刺激靶点355个,其中丘脑底核325个,腹中间核14个,苍白球内侧部16个.穿刺点锐性切开蛛网膜和软脑膜、合理应用微电极记录、术中应用戴立体定向仪复查磁共振、延伸导线与刺激电极接头埋置和固定在枕骨骨槽内、脉冲发生器在锁骨上固定是本组手术技术的要点.结果本组术后1年、3年、5年UPDRS评分,关期改善率
55.8％,53.4％,45.2％；开期改善率22.5％、23.2％、20.4％.并发症包括无症状性皮层出血、电极过深、皮肤破溃感染等.结论严谨和细致的外科操作,掌握手术技术要点,可提高DBS疗效,降低手术并发症.%Objective To potentially improve the curative effect and reduce the complications of deep brain stimulation (DBS) by summarizing the key points during the procedure of DBS surgery.Methods 222 patients (116 male and 106 female) underwent DBS surgery in our department from March 2000 to October 2011,including 207 Parkinson' s disease (PD),5essential tremor and 10 dystonia.335 electrodes were implanted in 3 different targets including subthalamic nucleus (n =325),ventralis intermedius nucleus (n =14) and globus pallidus internus (n =16).The key points of the procedure were summarized as below:Sharp incised the arachnoid and piamater on a gyrus,appropriate microelectrode recording,an intraoperative MRI scan with CRW stereotactic frame,implanted the connectors in the bone grooves on
occipital bone and fixed the IPG on the clavicle bone.Results During the follow-up at 1 year,3 year and 5 year,the improvement rate of Unified Parkinson' s disease rati ng scale part Ⅲ (UPDRS Ⅲ) at “off” state were 55.8％,53.4％ and 45.2％respectively,and at “on” state were 22.5％,23.2％and 20.4％ respectively.The complications included asymptomatic cortical hemorrhage,electrodes deeper than anticipation and postoperative incisional infections.Conclusion Meticulous mastering intraoperative surgical technique key points can improve the efficacy of DBS treatment and reduce the complications.
【期刊名称】《临床神经外科杂志》
【年(卷),期】2013(010)003
【总页数】3页(P136-138)
【关键词】脑深部刺激;手术技术;帕金森病;丘脑底核
【作者】吴曦;陈剑春;胡小吾;郝斌;梁晋川;周晓平;姜秀峰;戴冬伟;刘建民
【作者单位】200433 上海,第二军医大学附属长海医院神经外科;200433 上海,第
二军医大学附属长海医院神经外科;200433 上海,第二军医大学附属长海医院神经
外科;200433 上海,第二军医大学附属长海医院神经外科;200433 上海,第二军医大学附属长海医院神经外科;200433 上海,第二军医大学附属长海医院神经外
科;200433 上海,第二军医大学附属长海医院神经外科;200433 上海,第二军医大学附属长海医院神经外科;200433 上海,第二军医大学附属长海医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R322.81
脑深部刺激(DBS)是一种可逆性的神经调控治疗方法，目前已广泛应用于帕金森病、特发性震颤、肌张力障碍等疾病治疗。

但由于手术技术问题导致定位不准、影响疗效，或出现颅内出血、感染、皮肤破溃、电极移位和电极断裂等并发症时有发生［1-4］。

这些并发症可能需要再次手术，取出植入系统，如发生颅内出血还可能危及患者生命。

文献报道DBS手术死亡率0.1% ～1.8%，永久性神经功能缺损为0.6% ～6%［2-3］。

这些手术操作引起的并发症已引起人们重视，但是探讨DBS 手术技术要点的文献报道很少［1-4］，为此我们对222例DBS手术技术要点进
行了回顾性总结，供大家参考。

1 资料与方法
1.1 临床资料在2000年3月～2011年10月我们进行了222例DBS手术，其中男性116例，女性106例，年龄33～ 80岁，平均6
2.5±8.6岁。

帕金森病(Parkinson＇disease，PD)207 例，特发性震颤 5例，肌张力障碍10例。

共有355个刺激耙点，其中丘脑底核325个，丘脑腹中间核14个，苍白球内侧部16个。

1.2 手术过程在局麻下安装CRW-FN立体定向头架，立体定向框架要与前联合和后联合连线头皮投影平行，前后不能扭曲，左右高低一致。

用1.5T MRI(Siemens 公司)进行T1加权像正中矢状位扫描、T2加权像轴位和冠状位层厚2 mm无间隔扫描。

采用图像直接定位和坐标值定位相结合的方法计算靶点坐标。

局麻下额部中线旁开3 cm，作3 cm长头皮切口，冠状缝前颅骨钻孔，电凝、切开硬膜，锐性
切开蛛网膜和软脑膜。

微电极(FHC公司)记录细胞外放电。

缓慢插入刺激电极(Meditronic 3389或3387)，进行刺激效果和副作用测试，固定电极。

术中C臂机透视或戴立体定向仪MRI复查，MRI扫描方法和参数与定位扫描完全一致。

再
在全麻下，在耳后作一弧行切口，暴露颅骨，磨钻磨骨槽，刺激电极和皮下延伸导线的接头埋置并固定在乳突后骨槽内(图1A)。

在锁骨下胸部皮肤作一横切口，分
离皮下，形成皮囊。

延伸导线穿过皮下把刺激电极和脉冲发生器(interal pulse generator，IPG，ItrelⅡNeurostimulator Model 7428或Kinetra Neurostimulator Model 7424)连接，IPG植入皮囊，锁骨钻孔，用7号细线把IPG悬吊在锁骨上，分层缝合所有切口(图1B)。

图1 电极延长线及胸部脉冲发生器的连接方法改进A:枕骨磨2条骨槽(黑箭头)，
以便埋置刺激电极和延伸导线接头。

B:锁骨钻孔(白箭头)，细线悬吊脉冲发生器。

C:X片显示接头和刺激电极滑落至颈部皮下，其中一根电极已断裂。

D:断裂电极更换后，把两个接头埋入乳突后骨槽内。

2 结果
脉冲发生器开启时，在“关”状态下和“开”状态下，术后1年、3年和5年 PD 评定量表(Unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS)运动评分改善率
分别为 55.8%、53.4%、45.2% 和22.5%、23.2%和 20.4%。

手术并发症［5］:(1)颅内出血1例(1/355=0.28%)，仅为无症状性皮层针道出血。

(2)电极植入过深4 mm 2例，进行深度调整(0.56%)。

(3)耳后延伸导线和电极连
接处皮肤破溃1例(0.45%)，感染1例(0.45%)，额部皮肤切口局部裂开2例
(0.56%)和感染1例(0.28%)，IPG 皮囊感染和破溃各1例(0.45%)，均经过清创、缝合，其中2例把脉冲发生器和延伸导线取出后二期缝合。

(4)延伸导线断裂1例(0.45%)，予更换。

(5)IPG植入处皮囊积血性液体16例，经过空针抽吸后吸收(7.2%)。

3 讨论
DBS手术相对神经外科医师来说，手术技能要求并不高，但是DBS手术属于功能神经外科，植入的系统又十分昂贵，所以对手术效果和手术并发症控制方面要求较
高。

我们发现本组手术效果与国内外报道类似，但并发症相对较低［1-4］。

我们认为除了在每个手术环节上都做到严谨和细致操作外，还与以下技术要点改进相关。

穿刺点锐性切开蛛网膜和软脑膜。

颅内出血是DBS最为严重的并发症，多发生在
皮层和皮层下，文献报道无症状性出血率和症状性出血率分别为1.7% ～ 3.3% 和0 ～ 2.6% ［2-3］，本组仅有 1 例(0.45%)无症状性皮层出血［6-7］。

我们认为穿刺点要选择在脑回无血管区，切忌在脑沟穿刺。

PD手术患者往往是老年人，伴有不同程度脑萎缩，脑沟变深，脑回变窄，钻孔下脑组织显示不清，勉强穿刺容易发生术后出血。

电极穿刺前锐性切开蛛网膜和软脑膜，直视下穿刺，缓慢进针。

术中控制好血压也是预防脑出血的重要措施。

我们曾对PD DBS和毁损术后脑出血
进行统计分析，发现出血率与有无高血压病史明显相关［7］。

术中应用戴立体定向仪复查MRI。

目前大多数作者采用术中多针道微电极记录技术，进行细胞电生理定位，也有少数作者仅采用MRI定位。

我们发现微电极记录
针道数越多，出血率也有增高趋势［7］，国外研究也发现即使采用微电极定位，术后发现由于定位不准，需要再次手术的情况也常见，其发生率在2.2% ～9%
［1-3］。

本组有2例早期做的手术患者，术中没有进行C臂机透视和MRI复查，术后效果不佳，复查MRI发现电极植入过深，可能是术中固定电极时把电极移位
带入。

再次入院在局麻下拔出4 mm后症状控制良好［6］。

后来我们在术中刺激电极固定后常规戴立体定向头架MRI复查，在157例患者中，发现45例有定位
误差，其中36例偏深，6例偏浅，3例 X 或 Y轴偏差［8］，在术中均予及时纠正，避免术后再次手术。

本组术中MRI发现电极深度误差较多的原因是没有采用
锁定装置来固定电极，但应用术中MRI复查也能及时发现并纠正。

因此，我们认
为术中应用MRI复查尽管延长手术时间，但对保证定位准确性、避免微电极记录
引起的脑出血有重要意义。

这个手术步骤国内外文献未见报道。

延伸导线接头埋置在枕骨骨槽内。

皮肤破溃通常发生在延伸导线与刺激电极接头处
和IPG植入处［2］。

为了防止接头处头皮破溃，我们对手术方法进行了改良:在乳突后磨骨槽，把接头埋入骨槽内，保证皮肤切口缝合平整。

本例头皮破溃是本组最早手术的1例患者，没有磨骨槽，把接头直接放在皮下［6］。

如果患者比较消瘦，IPG埋置胸大肌筋膜下而不是皮下，本组有1例消瘦患者由于IPG埋置在皮下而
破溃。

文献报道［2］皮肤感染发生率为1.2%～23%，主要是切口愈合不佳所致。

本组有2例额部切口裂开或感染，与头皮张力高、帽状腱膜缝合不严有关。

延伸导线接头和脉冲发生器固定。

刺激电极容易断裂，其发生率在0.76% ～14.2% ［2，9-10］，断裂通常是刺激电极滑落至颈部，颈部活动牵拉所致。

Mohit等［9］报道在35例患者中有6例刺激电极断裂发生在颈部，1例断裂发生在乳突后。

我们收治一例5年前在外院手术的患者，电极也断裂在颈部，予更换刺激电极，并把延伸导线与刺激电极接头埋置并固定在乳突后骨槽内，随访1年电路正
常(图1C、1D)。

本组没有发生电极断裂情况，这与我们手术时把接头固定在骨槽内，防止接头和刺激电极滑落至颈部皮下有关。

延伸导线断裂文献仅有1例报道，认为是胸部皮囊过大，IPG在囊内翻转所致［11］。

我们把IPG用细线固定在锁骨，可避免由于IPG重力牵拉延伸导线和刺激电极。

本组延伸导线断裂是1例肌
张力障碍患者，术后病情没有完全缓解，颈部肌肉抽搐、牵拉所致。

胸部皮囊制作大小要合适，胸部IPG皮囊积液是由于胸部皮囊分离过大或脑脊液沿导线渗漏所致。

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