严重心律失常急诊治疗 PPT课件
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--房颤发作≤7天，大多数在24h之内，常可自 动终止。 新发现或首次发作
-- 应用抗心律失常药物来预防发作常无必要，除非房 颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症 状相关。 -- 抗凝治疗应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有 危险而定
反复发作--心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的
房颤/房扑：类型与处理策略
严重心律失常的急诊治疗
严重心律失常--定义？
没有严格定义但广泛使用
血液动力学不稳定
含义：心律失常伴有低血压和组织
灌注不足 ( 重要脏器缺血缺氧 ) ，如
不及时治疗很可能导致休克或心脏
骤停
严重心律失常--常见临床类型
快速性心律失常
阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 --房颤伴预激综合征 室性心动过速 心室扑动、心室颤动
持续性房颤( Perຫໍສະໝຸດ istent Af )--发作时间 >7天，不论药物治疗或电转复使其 终止与否。 恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度 选用抗凝剂； 应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其 治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成 方面。
房颤/房扑：类型与处理策略
永久性房颤(Permanent AF)
●12导心电图或心电监护 是窄QRS波（<0.12s）吗？
是
否
窄
6窄QRS波： 是规则的吗？ 规则 7●迷走按摩 ●腺苷： 6mg 快速静推；无效； 12mg 快速静推； 12mg 快速静 推，再次
12宽QRS波： 是规则的吗？
不规则 规则 11不规则窄QRS心动过速 可能房颤、房扑、或MAT ●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滞剂； 对肺部疾病或CHF应小心） 13如VT或不定心律 ●胺碘酮 150mg, 10分钟注入， 可重复，最大量2.2g/24小时 ●准备电转复 如SVT伴差传 ●腺苷 不规则 14如房颤伴差传 ●见框11 如AF+WPW ●避免 AV 结阻滞剂（腺苷、洋地 黄、硫氮卓酮、维拉帕米） ●用抗心律失常药（胺碘酮） 如多形性VT，请会诊 如尖端扭转性室速，给硫酸镁，12g 5-60分钟，后点滴。
中危
•年龄≥65岁，无高危因素 •年龄<65岁，伴高血压、 糖尿病或血管性疾病
低危
•年龄<65岁，无中危或高危 因素
华法令抗凝治疗 华法令禁忌症？ 无 华法令治疗， INR 2.5 (2.0-3.0) 有
考虑抗凝治疗或 阿司匹林
如果无禁忌症，阿司匹林 75-300mg/d 当个体危险因素变化时， 重新进行危险分层
房颤：心室率的控制
所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房 颤始终如一的目标之一
维持适当室率有两个目的：
--改善症状 --预防心室功能障碍包括 心动过速性心肌病
房颤：心室率的控制
急诊状况（需即刻起效）控制房颤心室率的药物
药物 负荷剂量 起效
●心电监护（心律、血压、氧饱和度） ●开放静脉
有心动过缓所致的低灌注症状或体征 （意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象） 灌注适当 灌注差
监护与观察
● 准备经皮起搏；给二型Ⅱº 度或Ⅲº AV阻滞
● 考虑阿托品 0.5mg IV，等待起搏时用，可重复，总量 3mg.如无效即起搏。 ● 考 虑 肾 上 腺 素 （ 2-10μg/min ） 和 多 巴 胺 （ 210μg/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用。
提示 如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程 应寻找及治疗有关病因：低血容量 、低氧血症 、心包填塞、酸中毒、低 （高）钾血症 、血栓（冠脉或肺）、低体温，等
● 考虑经静脉起搏 ● 治疗有关病因 ● 会诊
2005年心肺复苏指南
1心动过速脉搏确定
心动过速
4●建立静脉通道
2评估和支持ABC；给氧； 心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素 症状持续 3稳定吗？ 不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、 低血压或休克征象。 如心率 <150 次 / 分，罕见心率相关症 状 宽 5立即做同步电转复 ●建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即 电转复 ●会诊 ●变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程
急诊心律失常的处理
--综合治疗
终止心律失常，改善血流动力学状态 基础疾病(状态)和诱发因素 --循征医学的证据 --相应指南的建议 --与患者的具体情况相结合
处理心律失常不只是着眼于心律失常 本身
急诊心律失常的处理
心动过缓
心动过缓：心率<60次/分 有异常临床表现
● 维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧
--经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人
和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一
步努力来恢复窦律的房颤 。
控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要
房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案
阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 高危
•缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 •年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病 或血管性疾病 •瓣膜病、心衰或超声心动提示左 室功能受损的临床证据
8 能转复心律？
能 9. 如心律被转复，可能是折返性SVT ●观察复发 ●腺苷或长效 AV结阻滞剂（硫氮卓酮 或β—阻滞剂）
不能 10. 如不能转复，可能是房颤、房扑或异 位性房性心动过速或结性心动过速： ●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滞剂，对 肺部疾病或CHF应小心） 评估期间 确保气道通畅，开放静脉 准备电转复 寻找病因
2005年心肺复苏指南
房颤/房扑：类型与处理策略
类型
阵发性房颤( Paraxysmal Af ) 持续性房颤( Persistent Af ) 永久性房颤(Permanent Af)
处理策略
控制室率 转复/维持窦律 抗凝
房颤/房扑：类型与处理策略
阵发性房颤( Paraxysmal Af )
缓慢性心律失常
严重窦性心动过缓、窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞
急诊心律失常的处理
--病人的综合评价
心律失常的类型、以及血流动力学与心功能是 否稳定 有无严重症状，这些症状是否由心律失常所致 基础心脏病与心血管事件危险因素 心律失常的诱发因素如缺血、缺氧、电解质紊 乱、酸碱失衡等 常规心电图、动态心电监测、X-胸片、超声心 动图、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP，等
-- 应用抗心律失常药物来预防发作常无必要，除非房 颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症 状相关。 -- 抗凝治疗应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有 危险而定
反复发作--心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的
房颤/房扑：类型与处理策略
严重心律失常的急诊治疗
严重心律失常--定义？
没有严格定义但广泛使用
血液动力学不稳定
含义：心律失常伴有低血压和组织
灌注不足 ( 重要脏器缺血缺氧 ) ，如
不及时治疗很可能导致休克或心脏
骤停
严重心律失常--常见临床类型
快速性心律失常
阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 --房颤伴预激综合征 室性心动过速 心室扑动、心室颤动
持续性房颤( Perຫໍສະໝຸດ istent Af )--发作时间 >7天，不论药物治疗或电转复使其 终止与否。 恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度 选用抗凝剂； 应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其 治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成 方面。
房颤/房扑：类型与处理策略
永久性房颤(Permanent AF)
●12导心电图或心电监护 是窄QRS波（<0.12s）吗？
是
否
窄
6窄QRS波： 是规则的吗？ 规则 7●迷走按摩 ●腺苷： 6mg 快速静推；无效； 12mg 快速静推； 12mg 快速静 推，再次
12宽QRS波： 是规则的吗？
不规则 规则 11不规则窄QRS心动过速 可能房颤、房扑、或MAT ●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滞剂； 对肺部疾病或CHF应小心） 13如VT或不定心律 ●胺碘酮 150mg, 10分钟注入， 可重复，最大量2.2g/24小时 ●准备电转复 如SVT伴差传 ●腺苷 不规则 14如房颤伴差传 ●见框11 如AF+WPW ●避免 AV 结阻滞剂（腺苷、洋地 黄、硫氮卓酮、维拉帕米） ●用抗心律失常药（胺碘酮） 如多形性VT，请会诊 如尖端扭转性室速，给硫酸镁，12g 5-60分钟，后点滴。
中危
•年龄≥65岁，无高危因素 •年龄<65岁，伴高血压、 糖尿病或血管性疾病
低危
•年龄<65岁，无中危或高危 因素
华法令抗凝治疗 华法令禁忌症？ 无 华法令治疗， INR 2.5 (2.0-3.0) 有
考虑抗凝治疗或 阿司匹林
如果无禁忌症，阿司匹林 75-300mg/d 当个体危险因素变化时， 重新进行危险分层
房颤：心室率的控制
所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房 颤始终如一的目标之一
维持适当室率有两个目的：
--改善症状 --预防心室功能障碍包括 心动过速性心肌病
房颤：心室率的控制
急诊状况（需即刻起效）控制房颤心室率的药物
药物 负荷剂量 起效
●心电监护（心律、血压、氧饱和度） ●开放静脉
有心动过缓所致的低灌注症状或体征 （意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象） 灌注适当 灌注差
监护与观察
● 准备经皮起搏；给二型Ⅱº 度或Ⅲº AV阻滞
● 考虑阿托品 0.5mg IV，等待起搏时用，可重复，总量 3mg.如无效即起搏。 ● 考 虑 肾 上 腺 素 （ 2-10μg/min ） 和 多 巴 胺 （ 210μg/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用。
提示 如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程 应寻找及治疗有关病因：低血容量 、低氧血症 、心包填塞、酸中毒、低 （高）钾血症 、血栓（冠脉或肺）、低体温，等
● 考虑经静脉起搏 ● 治疗有关病因 ● 会诊
2005年心肺复苏指南
1心动过速脉搏确定
心动过速
4●建立静脉通道
2评估和支持ABC；给氧； 心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素 症状持续 3稳定吗？ 不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、 低血压或休克征象。 如心率 <150 次 / 分，罕见心率相关症 状 宽 5立即做同步电转复 ●建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即 电转复 ●会诊 ●变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程
急诊心律失常的处理
--综合治疗
终止心律失常，改善血流动力学状态 基础疾病(状态)和诱发因素 --循征医学的证据 --相应指南的建议 --与患者的具体情况相结合
处理心律失常不只是着眼于心律失常 本身
急诊心律失常的处理
心动过缓
心动过缓：心率<60次/分 有异常临床表现
● 维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧
--经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人
和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一
步努力来恢复窦律的房颤 。
控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要
房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案
阵发性、持续性或永久性AF 判断卒中/血栓风险 高危
•缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 •年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病 或血管性疾病 •瓣膜病、心衰或超声心动提示左 室功能受损的临床证据
8 能转复心律？
能 9. 如心律被转复，可能是折返性SVT ●观察复发 ●腺苷或长效 AV结阻滞剂（硫氮卓酮 或β—阻滞剂）
不能 10. 如不能转复，可能是房颤、房扑或异 位性房性心动过速或结性心动过速： ●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滞剂，对 肺部疾病或CHF应小心） 评估期间 确保气道通畅，开放静脉 准备电转复 寻找病因
2005年心肺复苏指南
房颤/房扑：类型与处理策略
类型
阵发性房颤( Paraxysmal Af ) 持续性房颤( Persistent Af ) 永久性房颤(Permanent Af)
处理策略
控制室率 转复/维持窦律 抗凝
房颤/房扑：类型与处理策略
阵发性房颤( Paraxysmal Af )
缓慢性心律失常
严重窦性心动过缓、窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞
急诊心律失常的处理
--病人的综合评价
心律失常的类型、以及血流动力学与心功能是 否稳定 有无严重症状，这些症状是否由心律失常所致 基础心脏病与心血管事件危险因素 心律失常的诱发因素如缺血、缺氧、电解质紊 乱、酸碱失衡等 常规心电图、动态心电监测、X-胸片、超声心 动图、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP，等