84例撕拉法开腹改良式剖宫产术临床效果观察

84例撕拉法开腹改良式剖宫产术临床效果观察
目的探讨撕拉法开腹改良式剖宫产术的临床应用价值。

方法对204例有剖宫产
指征的孕妇进行两种术式（新术式组84例、子宫下段剖宫产组120例）对比，分别观察手术时间、出血量及术后排气时间等情况，并进行统计学处理。

结果两组在上述几项观察指标方面差异有统计学意义（P＜0.01）。

结论撕拉法开腹改良式剖宫产术有较好的应用前景，提倡大力推广。

标签：撕拉法开腹改良式剖宫产术;子宫;产妇
经典的剖宫产是改良的下腹部横切口子宫下段剖宫产。

由以色列Stare［1］医生创立并推广。

该术式采用Joel-Cohen［2］切口进腹，撕拉法分离皮下脂肪、腹膜、膀胱腹膜反折以及子宫肌层，采用子宫肌层一层缝合及不缝合腹膜、膀胱腹膜反折的方法。

具有手术时间短，产妇损伤小，术中出血少，术后疼痛轻等优点。

本文将我院2006年4月至12月开展的新术式剖宫产84例总结报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年4月至12月来我院分娩的产妇，有剖宫产指征、无下腹部手术史,年龄22～36岁,平均年龄25岁,孕周37～42+2周,平均孕周39+2周。

其中84例行撕拉法开腹改良式剖宫产。

（手术指征：妊高征9例、胎儿宫内窘迫18例、头盆不称15例、胎位异常15例、过期妊娠12例、高龄初产6例，前置胎盘9例）为观察组，同时选取与其指征相同，孕产次无明显差异的120例行腹部纵切口子宫下段剖宫产为对照组。

全部病例均采用连续硬膜外麻醉。

1.2 手术方法
腹部纵切口子宫下段剖宫产按高等医学院校郑怀美主编的《妇产科学》第3版的常规操作方法。

撕拉法开腹改良式剖宫产参照马彦彦［1］主编的《新式剖宫产术》中介绍的术式略有改进。

①切口选择：髂前上棘连线下约2～3 cm，以腹白线为中心横行呈直线仅切开皮肤长约15 cm；②在切口中心处切开皮下脂肪长约3 cm，深达筋膜层并横行切开筋膜2～3 cm；③用圆头直剪将筋膜与腹直肌分离并横行裁开筋膜；④撕开皮下脂肪及筋膜与皮肤等长，可见两侧走行在皮下脂肪中的腹壁浅静脉完整保留；⑤钝性及锐性分离腹直肌前鞘切口上缘的肌腱约4 cm，再分离切口下缘的肌腱约3 cm；⑥用弯钳沿上下纵形分离两侧腹直肌间的黏着部位约3～4 cm，术者及助手用双手食指和中指重叠置两侧腹直肌之间向相反方向均匀地撕拉开腹直肌至切口够大，注意勿伤及腹直肌下血管；⑦分离腹膜外脂肪，在腹膜上撕开一小口、沿上下方向撕开腹膜；⑧按子宫下段剖宫产切撕开子宫，娩出胎儿；⑨子宫切口上下缘各注缩宫素10u后，不急于手取胎盘及
在腹壁上按压子宫，待有宫缩趋势后，牵拉脐带、娩出胎盘。

以防羊水压入子宫血窦内引起羊水栓塞；⑩在腹腔内用1号可吸收合成线连续全层锁扣缝合子宫肌层及连续缝合膀胱腹膜反折；(11)用0／2可吸收合成线连续缝合腹膜、腹直肌前鞘，皮下脂肪以腹白线为中心间断缝合3针，皮肤用0／3可吸收合成线连续皮内缝合，注意对齐腹白线,伤口有不用拆线。

2 结果
2.1 两组术中情况比较见表1。

由表1可见，观察组总手术时间，手术开始到胎儿娩出时间。

术中出血量较对照组都有明显差异（P＜0.01）。

2.2 两组术后情况比较见表2。

由表2可见，观察组镇痛药物使用及术后排气时间较对照组有明显差异（P ＜0.01）切口愈合率无差异。

2.3 术后拆线及住院天数
观察组不用拆线，对照组7 d拆线。

观察组平均住院时间5.7 d，对照组平均住院时间7.8 d。

3 讨论
3.1 撕拉法开腹改良式剖宫产术的操作要点
3.1.1 切口选择及撕拉方法
以色列Stark［1］医生首次将Joel-Cohen［2］开腹方法用于剖宫产，并加以改进提出不缝合腹膜的概念。

该切口与下腹部皮肤张力线一致，缝合时对合准确，愈合后疤痕纤细美观，可以满足产妇的心理需求，易于接受。

本组84例新术式剖宫产，基本上保持了新式剖宫产的统一术式，但在实践中也有自已的体会。

例如：皮下脂肪与未裁开的部分筋膜是一同撕拉开的，这样有利于充分暴露切口，而使腹直肌与前鞘切口上缘及下缘的肌腱在直视下易分离，从而使两侧腹直肌比较容易撕拉开而不致断裂。

撕拉法进腹可以使行走于各层组织的血管、神经借助本身的弹性完整地保留下来。

不需结扎止血，由此减少了血管、神经的损伤及减少了开腹时的出血，有利于伤口术后恢复。

此法分离腹膜、膀胱腹膜反折及子宫肌层不易伤及腹腔脏器及膀胱，减少血管损伤［3］。

这种方法减少了开腹步骤,使本文平均手术时间缩短，仅须30 min，尤其是缩短了切皮至娩胎时间，仅6 min，为抢救胎儿窘迫、胎盘早剥等紧急况赢得时间。

3.1.2 缝合线及缝合方法
我院采用强生（中国）医疗器材公司薇乔1号、0／2、0／3可吸收合成缝线，其强度与进口合成缝合线强度相同，该线通过酶的水解作用分解而被吸收，手术中不能将缝线放入水中，否则影响缝线的质量。

合成缝线具有在伤口愈合的关键时期保持张力然后又被吸收之特性，能减少粘连、缝线反应和感染的危险［1］。

将子宫娩出腹腔外以针距为1 cm连续全层搅扣缝合子宫肌层［4，既保证
了切口血运又不致缺血坏死，可以有效止血，避免缝线过多，吸收不良、异物刺激，还节省了手术时间。

本文子宫在腹腔内缝合，主要考虑可减少对机体的刺激而使产妇处于安静状态。

连续缝合筋膜与间断缝合相比，减少线结和操作时间。

皮肤采用0／3可吸收合成线皮内缝合不用拆线，术后5 d可以出院，减轻患者经济负担，加快了医院病床周转率。

3.2 不缝合腹膜与膀胱腹膜反折的优点
新式剖宫产最大的特点是不缝合腹膜及膀胱腹膜反折，缝合的最初目的是为了覆盖子宫伤口和关闭腹腔、减少粘连。

根据动物试验及临床观察［1］，证明粘连发生的原因是腹膜缺血、坏死、异物刺激。

术后疼痛主要缘于腹膜的牵扯和缺
血，而缝合恰恰造成这些因素。

腹膜的愈合不同于皮肤，不需要相互贴近，而在游离状态下24～48 h内由再生的间皮细胞完全修复，形成新的腹膜。

因此，不缝合腹膜反而减少了术后粘连和疼痛。

本文84例剖宫产均缝合腹膜，原因在于我们的经验不足，对不缝合腹膜的理论依据认识不够及临床验正设施尚缺，加之关于缝合与不缝合腹膜的问题，目前学术界颇有争议。

从缝合腹膜到不缝合腹膜是手术发展史上的一大改革，需要重新学习认识。

3.3 撕拉法开腹改良式剖宫产术麻醉效果非常关键
麻醉不良可致切口暴露差、出血量增加及娩头困难。

因此良好的麻醉是施术顺利的保障。

本文观察表明，撕拉法开腹改良式新式剖宫产术不仅手术时间短，术中出血少，术后疼痛较轻，术后胃肠功能恢复快，术后排气时间短，皮内缝合不需拆线，住院时间短和医疗费用减少，而且手术方法简单，易于掌握。

真正实现了以最小的损伤达到最好的治疗目的，临床上有推广应用价值。

参考文献
［1］马彦彦.新式剖宫产术［M］.北京：北京科学技术出版社，1988：3-4，24-25,44-51.
［2］胡立，翁铭庆.妇科手术图谱［M］.广州：广东科学出版社，1996：97-106.
［3］程志厚.剖宫产及相关问题［M］.北京：北京出版社，1992：97-112.
［4］俞霭峰.妇产科基本功［M］.天津：天津科学技术出版社，1994：306-307.。