鼻子修复协议书

鼻子修复协议书
甲方（患者）：
姓名：_____________________
身份证号：_________________
联系电话：_________________
地址：_____________________
乙方（医疗机构）：
名称：_____________________
医疗机构执业许可证编号：________
法定代表人：_________________
联系电话：_________________
地址：_____________________
鉴于甲方因个人需求，希望进行鼻子修复手术，乙方作为具有相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供该项服务。

经双方协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。

第一条服务内容
1.1 乙方同意为甲方提供鼻子修复手术服务，具体手术方案由乙方根据甲方的实际情况制定。

1.2 甲方同意接受乙方提供的鼻子修复手术服务，并按照乙方的要求配合完成术前检查、术后恢复等相关工作。

第二条手术费用
2.1 甲方同意支付乙方鼻子修复手术费用共计人民币__________元（大写：__________元整）。

2.2 甲方应在手术前一次性支付上述费用，乙方在收到款项后出具正
式收据。

第三条手术风险
3.1 乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症，并取得甲
方的书面同意。

3.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担由此产生的一切后果。

第四条术后服务
4.1 乙方应在手术后为甲方提供必要的术后指导和随访服务。

4.2 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，并在出现任何异常情况时
及时与乙方联系。

第五条保密条款
5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗记录严格保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。

第六条违约责任
6.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权终止手术服务，并要求
甲方支付违约金。

6.2 如乙方未能按约定提供手术服务，应退还甲方已支付的费用，并
承担相应的违约责任。

第七条争议解决
7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更和解除
8.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方
不得擅自变更或解除本协议。

第九条其他
9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________
日期：____年____月____日
乙方盖章：_____________________
法定代表人签字：________________
日期：____年____月____日。