病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断

病例书写常见症状、体征描述及鉴别诊断
1.发热症状描述：诱因，发热，最高体温，热型，持续时间，是否需药物干预，
有无畏寒、寒战，有无皮疹，有无关节痛，有无午后潮热盗汗，有无体重明显减轻，有无口腔溃疡，有无脱发，有无咳嗽咳痰，有无解稀烂便。

2.发热体征描述：结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节
肿痛、皮疹、昏迷。

3.水肿症状描述：诱因，对称性，晨轻暮重，颜面还是双下肢凹陷性浮肿，逐
渐弥漫到全身，有无特殊食物药物进食史，有无解泡沫尿，有无解肉眼血尿，有无尿少，无腹胀及解浓茶样尿，无咳粉红色泡沫样痰，无夜间阵发性呼吸困难，与月经周期无关、无体重明显减轻，无多食消瘦
4.水肿体征描述：HR，R，甲状腺体征，有无发绀、黄疸、肝颈静脉回流征，
心界、肝肿大、心跳缓慢，双下肢对称性轻/中/重度凹陷性浮肿。

5.血尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，具体尿色尿量，有无血凝块，
是否为全程血尿、间歇性还是持续性，有无尿量改变，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、腰痛，有无皮疹、泡沫尿、关节痛，有无其他部位出血。

有无药物过敏史、结核病史、肝肾疾病史、泌尿系统疾病史、出血性疾病史等。

6.血尿体征描述：肾区叩痛、水肿、肾肿块、皮肤黏膜及其他部位出血。

7.尿频、尿急、尿痛症状描述：诱因，起病急缓，病程长短，排尿频率、尿量、
夜尿次数，尿急程度，有无尿失禁，尿痛部位、性质、程度、出现时间，与体位活动有无关系，加重缓解因素，有无发热、盗汗，有无尿色改变、排尿困难、尿流中断，有无多饮多尿、口渴，有无腰痛、腹痛、放射痛等。

有无结核病史、出血性疾病史、盆腔疾病史，与年龄、性别、月经周期有无关系。

8.尿频、尿急、尿痛体征描述：腹胀、腹部包块、肋脊角叩击痛、腰背痛等。

9.无尿、少尿、多尿症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，尿量、尿色、排
尿频率，夜尿次数，有无解肉眼血尿、泡沫尿，有无尿频尿急尿痛，有无发热、腰痛，有无皮疹、关节痛，有无心悸、呼吸困难、胸闷，有无腹痛、腹胀，有无水肿、口渴，有无消瘦、纳差、怕热，有无多饮多食等。

有无糖尿病史、高血压病史、肝肾病史、内分泌病史等。

10.无尿、少尿、多尿体征描述：水肿、腹水、肌麻痹、骨痛、消瘦、腰痛、甲
状腺肿大等。

11.关节痛症状描述：诱因，疼痛发生及持续时间，起病缓急，进展情况，皮温
改变，局部有无红肿热痛，有无压痛和活动受限，有无关节变形畸形，有无晨僵、光过敏、，加重或者缓解因素，有无发热寒战、皮疹、乏力、有无皮肤红斑、结节等症状。

有无风湿病史、结核病史等。

12.关节痛体征描述：心肌炎、舞蹈病、痛风结节、皮肤红斑、多器官损害、皮
肤紫癜等。

13.皮肤黏膜出血症状描述：诱因、出血时间、缓急、部位、范围、特点（自发
性或损伤后)。

有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿；有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。

有无过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史、易出血及易出血疾病家族史。

职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。

14.皮肤黏膜出血体征描述：有无关节痛、关节畸形、腹痛、血尿、鼻出血、牙
龈出血、黑便、黄疸、贫血、发热、轻伤后出血不止。

15.咳嗽与咳痰症状描述：诱因，咳嗽性质、音色、程度，发生的时间和规律，
咳痰的痰液性状和量，加重或者缓解因素，有无咯血、呼吸困难、胸痛，有无发热、盗汗、乏力、咽痛，有无头痛头晕、肌肉酸痛，是否与发病年龄、性别有关等，有无吸烟酗酒史、哮喘史，家族史等。

16.咳嗽咳痰体征描述：呼吸困难、咯血、哮鸣音、杵状指、桶状胸、发绀等。

17.咯血症状描述：诱因以及前驱症状，与呕血相鉴别，发作的频率、性状、颜
色和量，本次咯血的急缓，血中是否有混合物，加重或缓解的因素，是否与
月经有关，是否与季节有关，有无发热、盗汗、胸痛，有无心悸、大汗、晕厥、意识障碍、呼吸困难，有无咳嗽、咳痰、呛咳，有无皮肤黏膜出血，有无双下肢水肿，与发病年龄、职业有无关系，有无吸烟酗酒史、结核病史、呼吸道感染病史、下肢深静脉血栓史。

18.咯血体征描述：胸痛、呛咳、脓痰、皮肤黏膜出血、黄疸、杵状指、双下肢
水肿等。

19.胸痛症状描述：诱因，发病急缓、发病年龄、具体部位、程度、性质、有无
放射、持续时间、加重或缓解的因素，与呼吸体位及活动有无关系，有无心悸、乏力、出汗、胸闷、胸痛、意识障碍和肢体活动障碍，有无头晕、头痛、呕吐，有无咳嗽、咳痰和(或)发热、呼吸困难、有无皮肤瘀斑破损，有无其他部位疼痛，上下肢有无水肿，有无慢性肺部疾病、心血管疾病病史，有无烟酒嗜好，与发病年龄、性别有无关系等。

20.胸痛体征描述：咯血、苍白、大汗、血压下降或休克、瓣膜区杂音、震颤、
心界改变、水肿等。

21.发绀的症状描述：诱因，发病急缓，发绀的部位和特点，发绀的程度，是否
需要干预，加重或缓解的因素，与发病年龄、性别有无关系，有无发热寒战、面色苍白、出汗，有无心悸、胸闷、胸痛、气促、呼吸困难，有无咳嗽咳痰，与使用某些药物是否有关系，有无心血管疾病、肺部疾病病史等。

22.发绀的体征描述：呼吸困难、杵状指(趾) 、意识障碍及循环衰竭等。

23.呼吸困难症状描述：有无引起呼吸困难的基础病因或者诱因，呼吸困难的程
度，急缓、是阵发性还是持续性,有无夜间发作，有无喘鸣，与活动、体位有无关系，有无胸痛、心悸、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀，有无大汗、意识障碍，有无双下肢水肿，有无过敏性鼻炎病史、哮喘病史。

心肺疾病病史等，与发病年龄、职业有无关系。

24.呼吸困难体征描述：哮鸣音、胸痛、桶状胸、皮肤破损淤斑瘀点、心界改变
等。

25.心悸症状描述：发作诱因，持续时间、频率，发作时程度性质，是否突发突
止，发作时的脉率和节律，加重或缓解的因素，有无心前区疼痛、呼吸困难，有无头晕、黑朦、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无怕热、乏力、消瘦，有无腹胀、少尿，有无心血管疾病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等疾病病史，有无嗜好浓茶咖啡酗酒史，有无精神刺激史。

26.心悸体征描述：心前区痛、甲状腺肿大、抽搐、贫血、呼吸困难、消瘦及出
汗等。

27.恶心呕吐症状描述：诱因，发作频率、时间，严重程度，呕吐物性状、量多
少、内容物、气味，加重或者缓解因素，与饮食、活动、体位有无关系，有无反酸、烧心，有无发热、头痛、头晕、心悸，有无腹痛、腹泻、便血，有无大小便性状颜色的改变，有无酗酒史、食物中毒史、腹部手术史、肝胆胰胃肠道疾病史、与月经史婚育史是否有有关
28.恶心与呕吐体征描述：腹部瘢痕、腹部肿块、腹水、腹壁静脉曲张、淋巴结
肿大、肝脾肿大、眼球震颤等。

29.呕血与便血症状描述：诱因，与咯血鉴别，血的颜色和量，是否混有食物。

便血次数、量、具体性状，与进食、排便的关系，视严重程度是否需要干预，缓解或者加重的因素，有无反酸、烧心，有无恶心、呕吐，有无腹痛、腹胀、腹泻，有无头晕、黑朦、心悸、意识障碍，有无里急后重，有无黄疸、皮肤黏膜出血、双下肢水肿等。

有无胃肠道疾病史，有无心血管疾病史等。

30.呕血与便血体征描述：上腹痛、肝脾肿大脾肿大、黄疸、寒战、发热、皮肤
黏膜出血、头晕、黑朦、口渴、冷汗、剧烈呕吐、肠鸣、黑便、脓血便、里急后重、蜘蛛痣及肝掌、腹部肿块等。

31.腹痛症状描述：诱因，腹痛的部位、性质、程度，有无规律性，有无放射痛
或者牵涉痛，腹痛的时间与进食、活动、体位的有无关系，与年龄、性别、职业有无关系，加重或缓解的因素，有无发热、寒战，有无腹胀、腹泻，有无黄染，有无胸闷、胸痛、气促、心悸、呼吸困难，有无排便排尿异常、与排气排便有无关系，有无消化道疾病史、心血管病史等，月经周期是否有关。

32.腹痛体征描述：腹胀、腹泻、腹部肿块、贫血、休克、黄疸、蜘蛛痣等。

33.腹泻症状描述：诱因，发作频率、量、性状、气味，持续时间，有无便血或
者脓血便，有无里急后重，加重或缓解的因素，有无发热腹胀、恶心、呕吐，有无头晕、乏力，有无盗汗、心悸等症状，同食者是否有类似症状，与发病年龄、性别有无关系，有无结核病史、胃肠道疾病史、肝胆疾病史、妇科疾病史，与婚育史、家族史有无关系。

34.腹泻体征：里急后重、明显消瘦、伴皮疹或皮下出血、腹部包块、重度失水、
关节痛或关节肿胀等。

35.便秘症状描述：诱因，病程长短，多久排便一次、量、性状，有无费力感、
间断或持续、肛周情况，加重或缓解的因素，有无恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹部包块、肠型、便血、贫血等症状。

36.便秘体征描述：腹胀、肠绞痛、腹部包块、胃肠型、与腹泻交替、精神紧张
等。

37.黄疸症状描述：诱因，黄染部位、颜色程度、进展情况，病程长短，起病缓
急，加重或者缓解因素，有无发热、寒战，有无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，有无乏力、面色苍白、鼻出血、牙龈出血，有无皮肤瘙痒，有无尿色大便颜色改变，有无脱发、光过敏，有无厌食油腻食物等。

38.黄疸体征描述：上腹剧烈疼痛或胀痛、肝大、胆囊肿大、脾肿大、贫血、腹
水等。

39.腰背痛症状描述：诱因，起病急缓，病程长短，具体部位、性质、程度，有
无放射，持续性还是阵发性，加重或者缓解因素，有无尿频、尿急、尿痛，有无排尿困难、泡沫尿、血尿，有无腹痛，有无水肿、高血压，有无肢体发力、瘫痪，有无脊椎压痛扣痛，有无低热盗汗、乏力、纳差等症状，有无泌尿系统疾病史、手术病史、脊椎病史，是否与月经史婚育史有关。

40.腰背痛体征描述：脊柱畸形、活动受限、肋脊角叩击痛等。

41.消瘦症状描述：诱因，病程长短，体重减轻程度和速度，有无易饥、多食、
多饮、多尿，有无情绪激动、心悸、怕热多汗，有无发热、咳嗽、咳血、盗
汗，有无大便次数增多，有无眼突、手颤、眼部不适、颈部变粗，有无月经量改变等。

有无内分泌系统疾病史，有无消化系统疾病史，有无糖尿病史、肿瘤病史、消化系统疾病史、结核病史等。

42.消瘦体征描述：手颤、突眼、甲状腺肿大等。

43.眩晕症状描述：诱因，起病急缓，病程长短，发作时间、频率、性质、持续
时间，加重缓解因素，有无头晕、恶心、呕吐，有无耳鸣、听力下降、耳痛、视物旋转、视力改变，有无心悸、发热、出汗、面色苍白，有无口周及四肢麻木、站立或者行走不稳等症状。

是否与用药有关，是否有晕动症、贫血、中耳炎、高血压、月经与婚育史有关。

44.眩晕体征描述：肢体疼痛、感觉运动异常、无力、共济失调、眼球震颤等。

45.抽搐与惊厥症状描述：诱因，起病缓急，病程长短，发作时间、持续时间、
发作时表现、有无前驱症状，惊厥前的体温，发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、对环境反应，发作后精神状态，有无咳嗽、呕吐、恶心，有无肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛，有无皮疹等。

既往有无类似发作史，有无脑外伤史、家族史、传染病史等，与使用药物有无关系。

46.抽搐与惊厥体征描述：脑膜刺激征、瞳孔扩大、舌咬伤、抽搐、痉挛发作、
意识障碍等。

47.意识障碍症状描述：诱因，起病急缓、程度、持续时间、进展情况、对外界
环境反应，发生发展过程，是否需要干预，有无头痛、头晕、呼吸困难、胸闷、心悸，有无恶心、呕吐、流涎、多汗，有无腹痛、腹胀、腹泻，有无肌肉震颤、四肢抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁，呼气时有无烂苹果或者大蒜味，有鼻孔口腔出血等症状。

有无癫痫病史、精神神经系统疾病史、肝脏病史等。

48.意识障碍体征描述：瞳孔散大或缩小、肌肉震颤、肢体运动感觉障碍、耳鼻
口腔出血等。