自发性心脏破裂的法医学分析与探索

周口 ４ ６ １ ３ ０ ０ ）
【 文章编号 】 １ ０ ０ ５— ３ ５ ７ ３ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ３— ０ ０ １ ２ — ０ １
导读 ： 本 文通过对法 医学 案例分析 ， 对 引起 自发性心脏 破裂 底动脉硬化 ， 脾、 肾细小 动脉 硬化 ， 死 者生前 患 有高 血压 病可 能 的主要原 因进行 了解剖 ， 并就 其 中的一 些关 键性 因素 作 了深入 性大 ； 最后 ， 死者有严重 的心 肌脂肪浸 润 ， 以右室 壁受 累为重 ， 使 探讨 。 得右室壁顺应性 降低 ， 部 分 区域心 室壁 相对 薄 弱。高血 压 时心 案例 １扶沟县某男 ， ４ ３岁 ， 因琐 事 与他人 打斗 ， 身体 接 触 中 室 收 缩 压 上 升 ， 心肌 张力增 加 ， 心 肌需 氧量 随之 增加 ， 合 并 冠 脉 突然倒地死亡 ， 旁观 者证 实双 方仅有 轻微 肢体 接触 。尸体 检验 粥样硬化 以及脂 肪浸润 累及 心肌 时 ， 冠脉 及心 肌储 备力 显 著降 呈现 ： 左 乳 头 下方 见 ５ ｃ ｍ Ｘ ２ ． ５ ｅ ｍ 表皮 剥脱 ， 左肋 缘 见 ５ ｃ ｍ ×０ ． 低， 因运动 、 紧张 、 激动等刺激 ， 往往会 有儿茶 酚胺及 其他应 激激 ２ ｃ ｍ表皮剥脱 ， 左胸部腋前线处见 ２ ｃ ｍ× １ ． ５ ｏ ｍ皮下 出血 ， 左腰 素释放 ， 从而加重血 压增 高 的幅度 。而心 肌梗 死 区的心 肌顺 应 部外侧见 ８ ｃ ｍ Ｘ ０ ． ３ ０ １ １ ３ 表皮剥脱 。胸腹 壁肌 肉未见出血 ， 胸骨、 性 降低并随心脏搏动 与周 围心肌产生 切割 、 牵拉 作用 ， 一旦 心脏 肋骨均未见骨折 。心包腔 内充满血液 及凝血块 ， 心脏 质量 ５ ９ ５ ｇ ， 负荷增加 时便可诱发 心室 壁薄弱点破 裂 ， 导致心 脏压 塞死亡 ， 破 左心室壁 厚 １ ． ６ ｅ ｍ， 右心 室壁厚 ０ ． ４ ｅ ｍ， 心 脏 表 面 见 大 量 脂 肪 组 裂部位通 常在梗 塞边 缘交 界 处。本例 中右 心 室破 口内 口较小 ， 织沉着 。右心室后壁近心尖部见一破裂 口， 外 口大 小为 １ ． ４ ｅ ｍ× 且边缘不光 滑 ， 破裂 处 见 片状 出血 ， 室 间隔 肌部 及 心 尖 部 出血 ０ ． ２ ｃ ｍ， 内口大小为 １ ． Ｏ ｃ ｍ× ０ ． ２ ｅ ｍ， 边 缘较粗 糙。室间 隔肌部及 斑 ， 提示心室的破裂 是 由内 向外 ， 符合 生前 与他 人发 生纠 纷 ， 因 左心室前壁近心尖部见 ５ ｃ ｍ Ｘ ３ ｃ ｍ出血斑 ， 其 间见两处 大小 为 情绪激 动 ， 使心跳加 快 ， 右室 压力 骤增 ， 以及左 胸部 轻微 外力 作 ０ ． ８ ｃ ｍ× ０ ． ２ ｃ ｍ及 ０ ． ４ ｃ ｍ Ｘ ０ ． ３ ｅ ｍ外膜破损 ， 右 心 房 后 壁 近 心 耳 用 诱 发 右 室 壁 薄 弱处 破 裂 引起 心脏 压 塞 猝 死 。 处散在 出血点及 出血斑 。二尖瓣 周径 １ ４ ｃ ｍ， 三 尖瓣周 径 １ ６ ｃ ｍ， 案 例 ２中死 者 右 心 室 破 裂 的 主 要 原 因 是 由 于 生 前 患 有 严 重 二尖瓣及三尖瓣瓣膜增厚 、 质硬 、 部分 区域呈灰 白色 。冠 状动脉 的脂 肪 心 。脂 肪 心 是 指 心 外 膜 下 过 多 的 脂 肪 沉 积 ， 并 向 心 肌 浸 左前降支距开 口 ４ ｅ ｍ处见 节段 性 Ⅳ级 粥样 硬化 ， 左旋 支近 分 支 润 ， 逐渐取代心肌纤维 ， 又 称心肌脂 肪浸润 。脂 肪心 患者 由于心 处见节段性 Ⅳ级粥样硬化 ， 右冠 状动脉见 节段 性 Ⅲ级粥样硬化。 肌结构 的连续性被破坏 ， 张力减 弱 ， 在 心室过度 扩张 下亦可 导致 组织病理学检 查 ： 冠状 动脉 内膜 明显 增厚 ， 向管腔 内突 起 ， 心脏破裂而形成 急性 心脏 压塞 而死 亡。此外 ， 由于 心肌 之 间浸 管壁多量脂 质沉 积伴 淋 巴细胞 浸 润 ， 左前 降 支 见斑 块 内 出血 。 润 大量脂肪组织 ， 导致心肌收缩 能力减 弱而产生 心肌 机能不 全 ， 部分 区域心肌纤维坏死 ， 仅存肌纤 维轮廓 ， 心肌坏 死 区域 及部分 无力将右心 室的血液全部挤 向肺 ， 形成右 心代偿 性扩 张 ， 在 超越 小血管周 围纤维组 织增 生 ， 局 部心肌 组织 被纤 维疤 痕替 代 。心 心脏代偿极 限时 ， 即可 导致急 性心 衰 而猝死 。本例 死者 右 心房 外膜脂肪组织增多 ， 浸 润至 心肌 层 ， 部分 区域 达心 内膜 ， 以 右 心 及 右 心 室 壁 镜 下 见 有 大 量 脂 肪 组 织 及 纤 维 组 织 浸 润 ， 深 达 心 内 室 为 重 。右 心 室 破 口处 心 肌 层 大 量 红 细 胞 聚 集 ， 并 见 多 量 中性 膜 下 ， 心肌被脂肪组织分割呈 岛屿状 ； 左心 室间质见 脂肪组 织浸 粒细胞浸润 。此外 ， 检 见脑基底 动脉及脾 、 肾细小动 脉硬化 。余 润 。其 脂 肪 心 诊 断 明 确 ， 程 度 严 重 。 在 突 然 运 动 及 情 绪 激 动 的 器官未见异常 。 情况下 ， 血压升高 ， 心肌 张力 增大 ， 当张力 超 出病态 心肌 所 能代 案例 ２ ： 太康县某男 ， ２ ６岁 ， 系在押服刑人员 。某 日与他人发 偿 的极 限时 ， 便导致 右 心室壁 的破 裂 。右 心室 破裂 死亡 的案 例 生 冲突 ， 环抱另一服刑人员 的颈部 ， 后 被 制 止 。 约 几 分 钟 后 突然 在 日常检案 中并 不常见 ， 特别是 损伤 和疾 病 同时存在 时 ， 确 定伤 倒地失去知觉 ， 送 医 院抢救 时 已死亡 。尸 体检 验 ： 头 面部 、 颈部 病关 系便成 为法 医鉴 定的难点。笔 者认 为应 把握 以下几个要点 ： 及双上肢体表见散在性 分布 的表皮剥脱 。左肺上 叶可 见 ５ ｃ ｍ× （ １ ） 必 须 查 明有 无 外 界 机械 性 暴 力 损 伤 史 ， 尤 其 是 心 前 区 及 ５ ｃ ｍ结节病变 ， 中央可 见干酪样坏死 ， 其余未见异常 。心 包完整 ， 胸 背部 损伤 ； 心包腔 内充盈 暗红色血性液 体 ， 心 脏呈 收缩 状 ， 清除心 包腔液体 （ ２ ） 有无 暴力 作用 特征 ， 造成胸部 非穿透性外 伤性心脏 破裂 后 见 右 心 室 膈 面距 冠 状 沟下 方 １ ｃ ｍ处 见 大 小 ２ ｃ ｍ× ０ ． ５ ｃ ｍ破 裂 的外力要有 足够 的强 度 ， 如果 损伤 程度 轻微 ， 病 理改 变较 重 ， 损 口， 与右心室腔相通 ， 右 心 室 内 壁 破 裂 口大 小 １ ． ８ ｃ ｍ× ０ ． ５ ｃ ｍ， 边 伤 只能作 为心脏 破裂 的诱 因 ； 缘不整齐 ， 呈锯齿状 ， 局部未见 明显 出血 ； 心重 ２ １ ０ ｇ ， 左心室厚 ０ ． （ ３ ） 有无 冠心病 、 心肌梗死 、 脂肪心 、 心肌炎及 心肌病等 明确 ９ ｃ ｍ， 右 心 室厚 ０ ． ３ ｃ ｍ， 右心房呈扩张状 ， 心 脏 各 瓣 膜 及 冠 状 动 脉 的 病理 学 改 变 ； 未 见 异 常 。镜 下 见 ： 右 心房及 右 心室 壁有 大量脂 肪组 织及 纤维 （ ４ ） 有无 必然 导致 心脏 血容量急剧增 加或减少的诱发 因素 ； 组织浸润 ， 深达心 内膜下 ， 心 肌被 脂肪组 织分 割 呈岛 屿状 ， 部分 （ ５ ） 心 脏破 裂 口 的 位 置 、 形 态及 组织学改 变 。为此 ， 要 进 行 心肌细胞萎缩 ， 右 心 室 破 裂 口及 周 围心 肌 见 凝 固 性 带 状 坏 死 ； 左 详细的案情调查 （ 如案件 发生 的原 因 ， 案 情经 过 ， 死 者 的 疾 病 史 心室心肌细胞肥大 ， 间质见脂 肪 组织 浸润 （ 较 右心 为轻 ） 。其他 等） ， 全面 的尸体 检验包 括尸 表检验 、 尸 体解剖 和法 医病 理 学检 器官呈急性淤血性改变 。 验， 最后需进行必要 的毒 物化学 检验 以排 除药 物作 用 导致 身体 讨论 机能改 变所致 的心脏破裂的可能 性 。只有 对其他 因素引起 死亡 引起 自发性心 脏破 裂 的主要 原 因当属 心肌 梗死 ， 其 他如 心 的可能性进行严格的排除 ， 作 出明确 的法医病理 学诊 断 ， 才 能作 肌炎 、 心肌病及脂肪 心等 亦 时有发 生 。依 据心 肌梗死 的大小 范 出 最 终 的 鉴 定 。 围可分为心 内膜下梗死 、 厚层梗死和透壁性梗死 。案例 １中死者 参 考 文 献 ： 右心 室壁 近心尖部破 裂 ， 是多 种 因素作 用 的结果 ： 首先， 死者 生 ［ １ ］ 刘文 ， 黄光照 ， 麻永 昌． 中国刑事科 学技术大全一 法医病理 学 前有严重 的冠 心病基础 ， 并见 陈旧性 的心肌梗死 灶 、 冠 心病 急性 ［ Ｍ］ ． 北京 ： 中国人 民公安大学 出版社 ， ２ ０ ０ ２： ８ ５ ６ ． 发作形态学改 变 （ 斑块 内出血 ） 及炎症 细胞浸润 ； 其次， 死者脑基 ［ ２ ］ 吴军． 单纯右 心室梗 塞［ Ｊ ］ ． 中国介入心脏
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．ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱＩ Ｉ 目 潆・ ． ｒ 橱人 ２ ０ １ ４ ￣ ３ 月 （ 上 半 月 ） 第 ５ 期
Ｊ ＇ ｔ ４ ， 脏 破 裂 的 法 医 学 分 析 与 探 索
谭 完成 王 艳 丽
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（ 扶 沟县公安局 河南
【 中图分类号 】 １ ９ ９ １ ９ 【 文献标识码 】 Ａ