动力髋螺钉结合松质骨螺钉治疗老年股骨转子间骨折

动力髋螺钉结合松质骨螺钉治疗老年股骨转子间骨折
目的：探讨动力髋螺钉(DHS)结合松质骨螺钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效。

方法：2007年3月-2008年10月，采用DHS结合松质骨螺钉内固定方法治疗65例老年股骨转子间骨折患者。

术后随访10~22个月。

采用Kudema改良Merled’Aubigne标准评价髋关节功能。

结果：术后无切口感染，无死亡病例，无骨折不愈合，无内固定松动、断裂及严重移位等并发症。

发生髋内翻2例。

骨折临床愈合时间为15~23周，平均18周。

髋关节功能评价优39例，良19例，可4例，差3例，优良率为89.2%。

结论：DHS结合松质骨螺钉内固定是治疗老年股骨转子间骨折一种较为满意的手术方法。

股骨转子间骨折是老年人常见的外伤之一，随着治疗方法的改进和理念的转变，积极的手术治疗逐渐成为临床医生的共识。

本院于2007年3月－2008年10月采用动力髋螺钉(DHS)结合松质骨螺钉内固定方法治疗老年股骨转子间骨折，取得了较好的疗效，现报道如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组患者共65例，男38例，女27例；年龄62~96岁，平均75岁。

其中摔伤57例，车祸8例，均为闭合性骨折，受伤至手术时间2~11 d。

骨折按Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型28例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例。

Ⅴ型反转子间骨折不纳入本次观察范围。

合并内科疾病包括糖尿病、高血压病、冠心病等53例。

1.2治疗方法入院后即行患肢皮牵引或骨牵引，积极治疗内科合并症，伴有骨质疏松者同时进行抗骨质疏松治疗。

待病情稳定、排除手术禁忌证后进行手术。

术前30 min注射抗生素一次。

采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，根据骨折类型牵引复位，恢复骨折对位及股骨转子部位的完整性，尤其股骨距处皮质连续性。

C臂透视见复位满意后，行股骨上段外侧切口，于大转子下方2~3 cm处经135°角度定位器钻入导针，C臂透视导针在股骨头颈内的位置，确认导针位于股骨颈中央略偏下，深度达软骨下。

再用空心钉导向器平行导针于近端再打入1枚克氏针临时固定。

采用三联扩孔器扩孔，攻丝(骨质疏松者不攻丝)，选择合适长度的拉力螺钉旋入，置入套筒钢板，与股骨外侧紧贴，固定钢板，尾端螺钉锁紧钢板，进行骨折端加压。

拔出临时固定的克氏针，钻孔，旋入合适长度的6.5 mm松质骨螺钉。

术后再次透视了解复位、固定情况，留置引流管，逐层缝合。

1.3术后处理术后预防性使用抗生素3~5 d，体温正常、伤口无红肿后停用。

适当应用低分子肝素预防深静脉血栓形成，并继续控制内科合并症及抗骨质疏松治疗。

术后24~48 h拔除引流管。

术后第1天即开始股四头肌等长舒缩功能锻炼，并逐渐开始髋、膝关节屈伸活动练习。

稳定型骨折(Ⅰ、Ⅱ型)及全身情况良好者6~8周可逐渐负重行走，不稳定型骨折(Ⅲ、Ⅳ型)或骨质疏松者应适当推迟负重时间。

1.4髋关节功能评价标准采用Kudema改良Merled’Aubigne标准，根据髋关节疼痛、运动幅度、步行情况三项评分相加，≥17分为优，13~16分为良，9~12分为可，≤8分为差[1]。

2结果
所有患者均获随访，随访时间10~22个月。

术后无切口感染，无死亡病例，无骨折不愈合，无内固定松动、断裂及严重移位等并发症。

发生髋内翻2例。

骨折临床愈合时间为15~23周，平均18周。

髋关节功能评价：优39例，良19例，可4例，差3例，优良率为89.2%。

图1~图5为一例典型病例术前后X线片。

3讨论
股骨转子间骨折多见于老年人，随着社会人口的老龄化，发病率逐渐上升。

既往常采用卧床牵引的保守治疗方式。

虽然非手术治疗亦可使骨折愈合，但由于老年人内脏器官的生理功能老化，且骨折后长期卧床会导致褥疮、肺炎、泌尿系统感染及患肢深静脉血栓等严重并发症发生，病死率可高达35%[2]。

随着骨折治疗技术的改进和对生活质量要求的提高，手术逐渐成为主要的治疗趋势[3]。

动力髋螺钉(DHS)是一种设计合理、结构坚固的钉板系统，是目前治疗股骨粗隆间骨折应用最广泛的标准手术方法[4]。

动力髋螺钉由拉力螺钉、套筒钢板及尾端加压螺钉组成。

拉力螺钉为半螺纹，能有效抓持股骨头颈部，可使骨折远近端相互靠近，起静力加压作用。

螺钉末端有滑动槽，通过套筒钢板与尾端加压钉相连，身体负重时，轴向压力分量作用可使骨折断面持续性、动态地轴向加压，保持轴向滑动，起动力加压作用，有利于刺激骨折断端，促进骨折愈合。

DHS钉板结构符合髋部生物力学要求，且有动力加压、静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定目的[5]。

采用DHS治疗股骨转子间骨折，具有内固定强度大，动、静力加压作用，骨折愈合及康复快，并发症发生率低等优点。

目前已成为国内外学者公认的治疗股骨转子间骨折的理想手术方法。

DHS拉力螺钉的单枚柱形螺钉设计决定了其抗旋转能力差，术中、术后均可能发生旋转，导致骨折复位后再移位，尤其在骨质疏松患者或严重不稳定性骨折中，螺钉松动、切割的危险性显著增加。

通过在拉力螺钉上方附加一枚松质骨螺钉，改变了骨折部位近端单线性固定，形成平面固定，或通过调整螺钉方向达到三维立体固定，有效克服了常规DHS的缺点，加强了内固定的抗旋转能力，保障骨折在有效复位下愈合，减少并发症，改善了手术效果[6]。

此外，DHS拉力螺钉植入后一般位于股骨头颈段的中央或稍偏下后方，是股骨颈压力骨小梁的部位，在负重过程中主要承担压应力。

由于缺乏有效的抗张力作用，容易造成股骨颈近端骨折端间分离移位和螺钉在股骨头内的切割[7]，甚至早期发生内固定失败。

附加一枚松质骨螺钉位于股骨大转子偏近侧部位，沿股骨颈方向在张力骨小梁中固定，分担抗张力作用，减少骨折间隙近端因抗张力不足导致的骨折间隙增宽，有效减小髋内翻应力，保持颈干角，防止髋内翻，维持髋关节的稳定。

可有效维持骨折复位和抗拉力、抗旋转。

DHS结合松质骨螺钉内固定是治疗老年股骨转子间骨折一种较为满意的手术方法，其操作简便，骨折固定可靠，有利于促进骨折愈合及早期康复，减少术后并发症，提高疗效。

本组病例中仍有2例出现髋内翻，考虑为严重骨质疏松及过早负重有关。

因此笔者建议，对骨质疏松患者可适当延缓负重时间并积极抗骨质疏松治疗。

参考文献
[1] Haynes R C，Poll R G，Miles A W，et al.Failure of femoral head fixation：
a cadaveric analysis of lag screw cut-out with the gamma locking nail and AO dynamic hip screw[J].Injury，1997，28(5-6)：337.
[2] Arnander M，Hopkins J，Khaleel A.Analysis of mortality after hip fracture data from a 5-year patient cohort[J].Injury Extra，2007，38(4)：131.
[3] Bonnaire F，Zenker H，Lill C，et al.Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients[J].Osteoporos Int，2005，16(2)：93.
[4] 尹成忠，蔡贤华，任健，等.DHS治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评估[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：275.
[5] 张俊，宋飒，蒋垚，等.可膨胀股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的比较分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(9)：781.
[6] 孙太存，黄永辉，江红卫，等.附加松质骨钉在动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折中的作用.中国修复重建外科杂志，2009，23(12)：769.
[7] Ahrengart L，Tornkvist H，Fornander P，et al.A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2002，(401)：209.
(收稿日期：2011-12-15)(本文编辑：陈丹云)。