衢州市柯城区医疗保险定点医疗机构考核标准

未配合实施协议医师制 度扣1分，3次检查未提 供所需资料扣1分，不积 极配合检杳监督的1次
扣1分。
3、做好医疗保险门诊、特殊病 种和住院的费用结算工作。按 时登记、完整、准确上报医疗 费用结算信息及有关报表，附 件齐全。
2分
（B）
检查全年报表 送审、费用结算 情况，抽查门诊 发票。
费用结算不符合规定的
5、严格执行医疗保险诊疗项目管理规
5分
检查医保目录内药
品备药率。
违规1例扣3分。
6、按规定填写就诊记录;门急诊配药 量按规定执行；为参保人员提供发票 及外配处方，并加盖有效章。
10分
检查门诊登记及处 方；根据投诉备案，调查情况。
未按规定填写就诊记录，违规1例扣0.5分;门急诊配药量违 规1例扣0.5分;不开具发票或 未提供外配处方，发生投诉经 查实1例扣1分。
5
分
定期查阅药店帐 册记录情况，结合 医保经办机构的 审核情况。
未提供的扣1-2分； 报表上报不及时不准 确的扣1-2分；发现 问题未及时整改的扣
1-3分。
5、严格按照药品处方药与非处 方药分类管理的要求实施管理
2
分
不定期现场检查 及抽查各种帐册。
根据检查情况扣分， 未按处方要求配药1例扣1分。
6、24小时提供服务，营业期间 至少有一保药师在岗。
未定期组织学习的扣2分， 未及时传达贯彻政策的扣1分，工作人员业务不熟悉的 扣2分。
2、采取各种形式进行宣传教育， 如设置宣传栏、编印简报、宣传资 料等。
1分(A)
查阅有关宣传资 料及墙报等资 料。
未开展相应旦传的按险种 扣1分。
3、公布咨询与投诉电话，热心为 参保人员提供咨询服务，妥善处理 参保人员的投诉。
超过考核标准的扣1分，每 超1个百分占扣0.5分。
3、参保人员个人自费费用占医疗 总费用的比例控制在一定范围内。
2分
(C)
抽查部分参保人 员费用，结合投 诉情况。
超过考核标准的扣1分，每 超1个百分占扣0.5分
4、次均住院费用、次均住院时间 控制在一定范围内。门诊次均费用 控制在一定范围内（新农医、城居 保）。
信息系统建设不能满足医 保工作需要的，扣1-2分。 未联网结算的扣2分。
2、新政策出台或调整政策时，应 及时修改程序。及时报告并积极排 除医保信息系统故障，保证系统正 常运行。
1分
(B)
查看日常信息系 统维护情况。
修改程序不及时的扣1分， 排除故障不及时的扣1分。
3、医疗医保服务窗口计算机操作 人员应具备相应的操作技能。
介绍，抽查部分医 务人员对医保政策 的了解情况,考试 成绩占2分。
及时传达贯彻政策的扣1分， 工作人员业务不熟悉的扣2分。
13、采取各种形式进行宣传教育，如 设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。
5分
查阅有关宣传资料 及墙报等资料。
未开展相应旦传的按险种扣2分。
14、公布咨询与投诉电话，热心为参 保人员提供咨询服务，妥善处理参保 人员的投诉。
2
分
查看日常信息系
统维护情况。
修改程序不及时的扣
1-2分,排除故障不及 时的扣1-2分。
3、遵守《中华人民共和国药品 管理法》，全面实施《药品经营 质量管理规范》，严格规范药品 进货渠道和销售行为，确保供药 女全有效。
5
分
会同药品监督部 门检查。
根据药监部门信用等 级考核结果酌情扣 分。
4、提供与费用审核相关的资料 及帐目清单、提供医疗保险用药 药品进销价格、药品进货验收台 帐等资料。
5分
实地查看公开价 格、收费的公告或 设施，听取参保人 员的反映。
不能做到价格、收费公开的扣
3分，医保经办机构接到投诉 并查实的1例扣1分。
10、对就诊参保人员进行身份验证， 杜绝冒名就诊现象。
10分
根据群众举报或医 保经办机构审核中 发现的问题。
经查实的违规1例扣5分。
11、重视医疗机构信息管理系统的开 发和建设、严格执行《医保数据传输 管理暂行办法》，新政策出台或调整政 策时，应及时修改程序。及时报告并 积极排除医保信息系统故障。确保医 保数据完整。计算机操作人员应具备 相应的技能.
2、对就诊参保人员进行身份验证， 杜绝冒名就诊和冒名住院现象。
5分
(A)
根据群众举报或 医保经办机构审 核中发现的问 题。
住院违规经查实的1例扣4分.
1
分
3、提供医保目录外药品、诊疗项 目或医疗服务设施需征得参保人 员同意。
2分(C)
根据投诉备案， 调查情况。
未征得同意的，发生投诉经 查实的，1例扣0.5分。
10分
听取社区服务站汇 报，实地查看信息 系统。
信息系统建设不能满足医保 工作需要的，扣1-2分；不按 时上传信息的，每次扣2分； 修改程序不及时的，扣1分； 排除故障不及时的，每次扣1分；数据不完整扣1-2分。
12、定期组织工作人员学习医保政策，
5分
听取医院学习情况
未定期组织学习的扣2分，未
及时传达和贯彻有关医保规定。工作 人员对医保政策熟练掌握。
1分
(C)
听取介绍，查阅 有关投诉记录。
未公布电话的扣1分，不认 真妥善处理投诉的扣1-2分。
项
目
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
业
目药口1、严格执行医疗保险
目药品用药管理规定。
3分
(B)
检查药品目录执 行情况。
违规1例扣0.5分
务
管 理
18
分
T AvV-rm录官理
9分
2、医疗保险目录的药 品备药率达到规定标 准。
衢州市柯城区医疗保险定点医疗机构考核标准
项 目
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
管
理
10
分
1、建立由分管领导和相关人员 组成的医疗保险管理组织，明 确分工，落实职责，并配备专 人具体负责医疗保险管理工 作。院内各项管理制度健全， 相关文书按规范管理。
2分
（A）
听取医院介绍， 查阅有关记录， 访问分管人员， 查看有关文件 资料。
7、严格执行《浙江省医疗收费标准》。
10分
检查医院收费是否
符合规定。
违规收费或分解项目的1例扣
2分，虚假记帐的1例扣5分。
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
8、公布医保就医流程、设置咨询台， 方便参保人员就医。
5分
实地查看医院公 告、设施。
不符合规定的扣1-2分。
9、药品、诊疗项目和医疗服务设施收 费实行明码标价，并向就诊的参保人 员提供费用明细清单。提花目录外诊 疗项目或服务设施需征得参保人员的 同意.
3分
(B)
检查配药量情 况。
原则上违规1例扣0.5分。
医疗服
务项目
管理
7分
1、严格执行医疗保险 诊疗项目管理规定。
5分
(B)
检查诊疗项目管 理情况。
原则上违规1例扣0.5分。
2、严格执行医疗保险 医疗服务设施管理规
2分
(B)
检查医疗服务设 施范围管理情 况。
原则上违规1例扣0.5分。
刷卡 率
2分
参保病人住院刷卡率
5分
根据医疗费用监 督审核过程的医 疗配合情况。
未配合实施协议医师制度 扣1分，3次检查未提供所 需资料扣1分，不积极配合 检杳监督的1次扣1分。
案和有关资料。
3、做好医疗保险门诊、特殊病种 和住院的费用结算工作。按时登 记、完整、准确上报医疗费用结算 信息及有关报表，附件齐全。
5分
检查全年报表送 审、费用结算情 况，抽查门诊发 票。
扣1-2分。报表上报不及 时准完整的扣1-2分。用 卡住院人员入院后超过
2个工作日上传信息的1
例扣1分，累计扣分。
1、定期组织工作人员学习医保政 策，及时传达和贯彻有关医保规 定。工作人员对医保政策熟练掌 握。
2分
(C)
听取医院学习情 况介绍，抽查部 分医务人员对医 保政策的了解情 况，考试成绩占2分。
满意率达95%得5分，
80%以上得4分，70%以 上得3分70%以下得2分。
注
衢州市柯城区社区医疗机构考核标准
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
1、建立由分管领导和相关人员组 成的医疗保险管理组织，明确分 工，落实职责，并配备专人具体负 责医疗保险管理工作。院内各项管 理制度健全，相关文书按规范管 理。
5分
医疗保 险基础 管理
37分
1、配备专（兼）职管理人员， 工作人员对医保政策熟练掌握。 建立与社保机构相配套计算机 系统。
3
分
听取药店介绍，查 阅有关记录，抽查 部分工作人员对 医保政策了解情 况。
无专人负责扣1分，
工作人员不熟悉的扣
1-2分。
2、新政策出台或调整政策时， 及时修改程序。及时报告并积极 排除医保信息系统故障，保证系 统正常运行。
未建立组织扣1分、职责 未落实扣0.5分，无专人 负责扣0.5分。
管理制度不健全的扣0.5
分，文件资料管理不规范 的扣0.5分。
2、建立协议医师制度，积极配 合医保经办机构对医疗服务和 费用的管理、监督、审核，及 时、完整、准确提供需要查阅、 复印的医疗档案和有关资料。
2分
（B）
根据医疗费用 监督审核过程 的医疗配合情 况。
听取医院介绍， 查阅有关记录， 访问分管人员， 查看有关文件资 料。
未建立组织扣2分、无明确 分工、职责未落实扣1分， 无专人负责扣1分。
管理制度不健全的扣1分， 文件资料管理不规范的扣
1分。
2、建立协议医师制度，积极配合 医保经办机构对医疗服务和费用 的管理、监督、审核，及时、完整、 准确提供需要查阅、复印的医疗档
2分
(A)
统计参保病人住 院刷卡率
刷卡率9 8%以上得2分， 应给于低于1个百分点扣
1分.
费
用 控 制
4 0分
1、严格执行《浙江省医疗收费标 准》。
7分
(B)
检查医院收费是 否符合规定。
违规收费或分解项目的1例 扣0.5分。
2、药品费用占医疗总费用的比例 控制在一定范围内。
3分
(B)
检查医院全年药 品费用和总医疗 费用情况。
1分(B)
检查窗口计算机 人员的操作技 能。
窗口人员不具备相应操作 技能的扣1分。
4、确保医保数据女全兀整，杜绝 人为原因造成数据变动或丢失。
2分(B)
祭看医院信息系 统的记录情况。
不符合规定的，扣1-2分。
满 意 度
5分
社区居民满意度调查•
5分(A)
发放《衢州市柯 城区医疗保险 参保人员调查 表》
3分
(A)
统计MRI、CT和 彩超阳性率。
每单项检查阳性率低于8 0%扣1分。
服 务 管 理
2
1、药品、诊疗项目和医疗服务设 施收费实行明码标价，并向就诊的 参保人员提供费用明细清单。
2分
(A)
实地查看公开价 格、收费的公告 或设施，听取参 保人员的反映。
不能做到价格、收费公开的 扣1分，医保经办机构接到 投诉并查实的1例扣0.5分。
未严格掌握入出院标准或 挂床”住院、分解”住院的1例扣2分，该项扣分不设 底线、扣完本项目分数可加 扣；未按规定填写门诊病 历的1例扣0.5分。
信 息 管 理
6
分
1重视医疗机构信息管理系统的 开发和建设，在人、财、物等方面 给予必要投入。实现与社保信息系 统联网结算
3分(A)
听取医院汇报， 实地查看医院信 息系统。
2 5分
(B)
统计、检查医院 这两项指标情 况。抽查部分参 保人员门诊处方 费用，结合投诉 情况。
次均住院时间（5分），每超过1天扣1分；次均住院费用（2 0分），超过考核标准扣3分， 每超过1%加扣1分•门诊次均 费用扣分标准与次均住院费用 扣分标准相同.扣完本项目分可 加扣。
5、严格控制滥用大型设备检查 （包括MRI、CT和彩超检查）。
4、对就诊参保人员要求处方药外 配的，应提供外配处方，并加盖有 效印章。
2分
(B)
根据投诉备案， 调查情况。
未提供外配处方，发生投诉 经标 准,防止把可以门诊治疗的病人 收入住院治疗；按规定填写门诊 就诊记录。
10分
(B)
根据日常检查、 抽查病历及稽核 备案情况。
费用结算不符合规定的扣
1-2分。报表上报不及时准 确完整的扣1-2分。
4、严格执行医疗保险用药管理规定。 门诊次均费用控制在一定范围内（新 农医、城居保）。
10分
检查药品目录执行 情况，尤其是抗生 素等限制性药品的 使用情况。
违规1例扣3分。
门诊次均费用，超过考核标准 扣3分，每超过1%加扣1分•扣完本项目分可加扣。
5分
听取介绍，查阅有
关投诉记录。
未公布电话的扣2分，不认真 妥善处理投诉的扣1-2分。
15、满意度调查
5分
发放《衢州市柯 城区医疗保险参 保人员调查表》
满意率达95%得5分，80%以上得4分，70%以上得3分70%以下得2分。
衢州市柯城区基本医疗保险定点零售药店考核标准
项目
考核内容
分 值
考核办法
扣分标准
1分
(B)
检查医保目录内 药品备药率。
每低于上述规定标准3-5个百分点扣0.5分。
3、目录外药品费用占 总药品费用的比例符 合规定标准。
1分
(B)
检查配药量情 况。
原则上违规1例扣0.5分。
4•使用高档贵重及辅 助治疗用药符合规定 标准
1分
(B)
检查配药量情 况。
每超过1个百分点扣0.5分。
5、门急诊配药量、出 院带药量按规定执行。