危重症病情判断
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保证电极与皮肤、各种接头接触良好 肌颤可引起细小而不规则的波动 呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳 只用于监测，不能诊断
心电监护的意义
v持续显示心电活动 v持续监测心率 v及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常 v持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及 电解质紊乱 v监测药物的治疗效果 v判断起搏器功能
室颤
脉搏血氧饱和度的监测
❖ 监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 ❖ 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 ❖ 影响脉搏血氧饱和度的因素
❖ 急慢性患者处置不同
❖
既不能盲目相信，也不可全然不顾
心电监护使用注意事项
电极安放时：①避开听诊和除颤及做心电图的位置； ②避免贴在易摩擦和经常活动的部位；③一旦定好位 置，不要随意变动。
心电监测 ----观察要点
心电监护：
起源、节律、频率、 P-R间期、P波与R波关系、 QRS波形态、ST段、T波
心电监测 ----观察要点
常见心律失常
❖窦性心动过速
❖ 室性心动过速
❖窦性心动过缓
❖ 心室扑动
❖早搏（房性、室性、结 ❖ 心室颤动
性）
❖ 心室停搏
❖心房颤动
❖ 房室传导阻滞
❖ 阵发性室上性心动过速
❖ 从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行 有目的、有意义的自我调控性的
❖ 判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性
❖
等方面
❖ 反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、 归
❖
纳的能力
❖ 决策：“相信什么”和“做什么”
为什么需要评判性思维
❖ 患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不 断涌现。
北京大学人民医院急诊科楼滨城教授 称之为“潜在危重病”。
全面重症监护(comprehensive critical Care) :英国于2000 年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提 供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元， 重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还 应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于 危重病恢复阶段的病人。
三、危重症病情监测
危重病人共同特征
❖ 生命体征及病情变化快 ❖ 病情重、身体虚弱、卧床时间长 ❖ 因食欲不振或不能进食、多有营养不良 ❖ 多有不同程度的器官或系统功能障碍 ❖ 随时可能发生生命危险
危重病情的症状
濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（﹤6次和﹥45次/ 分），血压0/0，只有SBP无DBP，无P，无心音，室性自 搏心率
提高护士的评判性思维
❖ 3.审慎开放，博采众长：
❖ 对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视， 经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高 度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的 特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部 分。
❖ 4.具有创造性思维的特性：
❖ 利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想 法和见解。
观察项目----生命体征
❖ 生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象， 是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、 脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉 氧饱和度看作是第五个生命体征。
观察项目----生命体征
❖体温（body temperature）
❖ 正常范围
❖ 体温低于35℃或突然升高达40℃以上
从日常工作中梳理出……
警惕以下患者---高危患者
❖ 急诊入院（信息受限） ❖ 高龄（储备能力受限） ❖ 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） ❖ 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） ❖ 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 ❖ 严重的出血或需要大量输血。 ❖ 恶化或没有改善 ❖免疫不全
威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接 受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被 动地听候指示，而是建设性地思考，做出自己的判 断。
提高护士的评判性思维
2.批判性思维质疑、反思的过程 不断提出问题——产生新的观点。 对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和
思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和 控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理， 客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误 的方案。
二、评判性思维的应用
评判性思维的发展
❖评判性思维（Critical Thinking），也译为批判性思 维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种 批判性理论和思维方式。其中， Critical 一词来源 于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本 质，并加以分析判断。
❖ 70年代评判性思维开始应用于教领域，本质是培 养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。
❖分级
PaO2(mmHg) SaO2(%)
❖正常
80～100
＞95
❖轻度低氧血症 60～79
90～94
❖中度低氧血症 40～59
75～89
❖重度低氧血症 ＜40
＜75
常见症状－少尿、无尿
❖肾功能如何？有无水电失衡。 ❖少尿或无尿－补还是利？
常见症状－疼痛
❖性质 ❖部位 ❖程度 ❖体位 ❖并发症 ❖可能疾患 ❖止痛剂什么时候用
❖ 80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。 ❖1989年，美国护理联明（the national League for
Nursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维 能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。
评判性思维的概念
❖ 运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问 题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能 力。
神志 ❖ 正常神志清楚、对答如神流志
❖ 采用格拉斯哥评分≥ 9分； ❖ 休克早期：病人烦躁、紧张不安； ❖ 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； ❖各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷 （刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深 昏迷（无肢体反应）三种程度。
瞳孔 瞳孔
❖正常瞳孔直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应 灵敏； ❖观察项目：大小、对称性、对光反射 ❖异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提 示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
❖ 如何正确识别发热：
❖ （热程、程度、热型）
❖ 把握合理尺度
❖ ——什么时候需要处理？
❖ 过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥
❖ 过低：寒战，心律失常（AVB,室颤）
❖ 降温时：平稳，严防骤降，密切
❖
观察循环功能
❖
观察项目----生命体征
脉搏（pulse） 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、
脉搏的强弱等 。 脉搏＜60次/min 或＞140次/min
观察项目----生命体征
呼吸（respiration） 观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置。
观察项目----生命体征
血压（Blood pressure） 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的
前兆。 无创血压有“正常化趋势”。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。
心电监测
心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性
心电监测 ----意义
• 持续显示心电活动 • 持续监测心率 • 及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常 • 持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害
及电解质紊乱 • 监测药物的治疗效果 • 判断起搏器功能
❖
——评判性思维
病情突变
不少人和单位等待事故的发生…
❖少见事件 ❖似乎没有趋势 ❖ 事情发生之前无法看到 ❖ 我们在“安全”方面已经很努力了 ❖但是… 依然… 你做的怎么样？
病情突变
一些事件的组合引起了事故
病情突变
追本溯源-可能存在的问题 观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙 盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃”
休克指数 休克指数
❖ 休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常 ❖ 0.5为正常 ❖ ＝1为轻度休克，失血20％－30％ ❖ >1为休克 ❖ >1.5为严重休克，失血30％－50％ ❖ >2为重度休克，失血>50%
多功能监护仪
心电监测 呼吸监测 无创血压监测 有创压力监测 血氧饱和度监测 体温监测 呼气末二氧化碳浓度
常见症状 常见症状
❖出血 ❖缺血 ❖发绀、呼吸困难 ❖低氧血症 ❖少尿、无尿 ❖疼痛 ❖烦躁——恐惧
常见症状－出血性疾患
❖包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。 ❖颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。
出血的速度 量
代偿程度 其他脏器的危害
常见症状－缺血性疾患
❖心、脑等重要脏器。 ❖肺－－呼吸困难，猝死。 ❖肠道－－腹痛、便血。
病情突变
❖ 患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶 化是突然的。
❖ 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化 的早期征兆。
病情突变
❖ 不少病情突变－源于我们的疏忽不少病情突变－源 于我们的疏忽
❖ 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何 蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我 们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳， 要重新审视我们的治疗及护理措施。
高凝患者：老年，妇产，长时间卧床 有异物留置尤其是股静脉 房颤或高脂血症、糖尿病 病情好转过程中突发
常见症状－发绀和呼吸困难
❖警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。 ❖不能麻木和麻痹。 ❖严重呼吸困难不会持久。
低氧血症
❖低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常预测值低限
❖成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年龄 ±5mmHg
尿量 尿量
❖正常 ＞30ml/h； ❖如果小于25ml/h称为尿少 ❖小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急 性肾功能衰竭。
皮肤黏膜
❖皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； ❖皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； ❖皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性 黄疸所致； ❖皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
处理原则
❖先救命后治病——确保ABC ❖遵循危——重——轻原则 ❖危而不显——随时观察及时救治
❖生命体征 ❖神志 ❖尿量 ❖瞳孔 ❖皮肤黏膜 ❖心电监测 ❖ CVP ❖等等
观察项目
生命体征监测
❖ 意识—丧失及清楚程度 ❖ 瞳孔—散大不等大，有无光反射，直径 ❖R—率 律 强度 ❖P—率 律 强弱 ❖BP—平均压 音调强弱 ❖T— 高热39-41℃ 亚低温 32-34 ℃ ❖ SPO2第五大生命体征
窦性心律
窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，avR导联倒置 心率：60~100次/分 P-R间期：0.12-0.20秒
窦性心动过速
窦性P波 心率>100次/分 P-R间期≥0.12秒
窦性心动过缓
窦性P波 心率<60次/分 P-R间期≥0.12秒 常伴窦性心律不齐
成对室早
心房颤动
各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间 距不规则的f波 QRS波：RR间距不等、QRS波幅变化较大 f波的频率一般在350～600次/分之间
危重症病情判断
本讲内容
❖概念 ❖ 评判性思维的应用 ❖ 危重症病情监测 ❖ 危重患者的评估与观察记录
一、概 念
危重症： 一般是指病（伤）情严重、短时间内可能发
生生命危险的病症 一个或多个器官（特别是呼吸和心血管系
统 ）功能不全或衰竭
潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人， 表面上看病情不是很重，但若不及时进行 有效的干预处理，病人有可能在数小时或 数天后，病情急剧快速发展成为危重病患 者，甚至危及生命。
危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大 汗淋漓
即刻致命指征
气道 呼吸 血压 喉阻Ⅳ 不规则 0/0
双吸气 60/0 长吸气 点头样
心率 <40 >180
瞳孔 扩大 固定 对光 消失
SaO2 <80%
致命—七大生命指征
v 呼吸：急促>40次/分；不能说话 v 血压：低血压、高血压 v 体温：不升（<35℃）或超高（>40.5） v 意识：昏迷、谵妄、抽搐 v 心率：<40 或 >140 v 尿量：<0.5ml/kg/h v SatO2: <90%, FiO2<35%时
❖ 单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化 实施难以保证患者的安全。
提高护士的评判性思维
提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，
并将规律性与不同患者的个体有机结合。 护士应善于自我提问，学会问“为什么”
提高护士的评判性思维
1.主动的思考活动： 评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权
心电监护的意义
v持续显示心电活动 v持续监测心率 v及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常 v持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及 电解质紊乱 v监测药物的治疗效果 v判断起搏器功能
室颤
脉搏血氧饱和度的监测
❖ 监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 ❖ 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 ❖ 影响脉搏血氧饱和度的因素
❖ 急慢性患者处置不同
❖
既不能盲目相信，也不可全然不顾
心电监护使用注意事项
电极安放时：①避开听诊和除颤及做心电图的位置； ②避免贴在易摩擦和经常活动的部位；③一旦定好位 置，不要随意变动。
心电监测 ----观察要点
心电监护：
起源、节律、频率、 P-R间期、P波与R波关系、 QRS波形态、ST段、T波
心电监测 ----观察要点
常见心律失常
❖窦性心动过速
❖ 室性心动过速
❖窦性心动过缓
❖ 心室扑动
❖早搏（房性、室性、结 ❖ 心室颤动
性）
❖ 心室停搏
❖心房颤动
❖ 房室传导阻滞
❖ 阵发性室上性心动过速
❖ 从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行 有目的、有意义的自我调控性的
❖ 判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性
❖
等方面
❖ 反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、 归
❖
纳的能力
❖ 决策：“相信什么”和“做什么”
为什么需要评判性思维
❖ 患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不 断涌现。
北京大学人民医院急诊科楼滨城教授 称之为“潜在危重病”。
全面重症监护(comprehensive critical Care) :英国于2000 年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提 供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元， 重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还 应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于 危重病恢复阶段的病人。
三、危重症病情监测
危重病人共同特征
❖ 生命体征及病情变化快 ❖ 病情重、身体虚弱、卧床时间长 ❖ 因食欲不振或不能进食、多有营养不良 ❖ 多有不同程度的器官或系统功能障碍 ❖ 随时可能发生生命危险
危重病情的症状
濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（﹤6次和﹥45次/ 分），血压0/0，只有SBP无DBP，无P，无心音，室性自 搏心率
提高护士的评判性思维
❖ 3.审慎开放，博采众长：
❖ 对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视， 经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高 度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的 特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部 分。
❖ 4.具有创造性思维的特性：
❖ 利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想 法和见解。
观察项目----生命体征
❖ 生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象， 是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、 脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉 氧饱和度看作是第五个生命体征。
观察项目----生命体征
❖体温（body temperature）
❖ 正常范围
❖ 体温低于35℃或突然升高达40℃以上
从日常工作中梳理出……
警惕以下患者---高危患者
❖ 急诊入院（信息受限） ❖ 高龄（储备能力受限） ❖ 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） ❖ 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） ❖ 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 ❖ 严重的出血或需要大量输血。 ❖ 恶化或没有改善 ❖免疫不全
威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接 受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被 动地听候指示，而是建设性地思考，做出自己的判 断。
提高护士的评判性思维
2.批判性思维质疑、反思的过程 不断提出问题——产生新的观点。 对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和
思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和 控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理， 客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误 的方案。
二、评判性思维的应用
评判性思维的发展
❖评判性思维（Critical Thinking），也译为批判性思 维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种 批判性理论和思维方式。其中， Critical 一词来源 于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本 质，并加以分析判断。
❖ 70年代评判性思维开始应用于教领域，本质是培 养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。
❖分级
PaO2(mmHg) SaO2(%)
❖正常
80～100
＞95
❖轻度低氧血症 60～79
90～94
❖中度低氧血症 40～59
75～89
❖重度低氧血症 ＜40
＜75
常见症状－少尿、无尿
❖肾功能如何？有无水电失衡。 ❖少尿或无尿－补还是利？
常见症状－疼痛
❖性质 ❖部位 ❖程度 ❖体位 ❖并发症 ❖可能疾患 ❖止痛剂什么时候用
❖ 80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。 ❖1989年，美国护理联明（the national League for
Nursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维 能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。
评判性思维的概念
❖ 运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问 题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能 力。
神志 ❖ 正常神志清楚、对答如神流志
❖ 采用格拉斯哥评分≥ 9分； ❖ 休克早期：病人烦躁、紧张不安； ❖ 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； ❖各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷 （刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深 昏迷（无肢体反应）三种程度。
瞳孔 瞳孔
❖正常瞳孔直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应 灵敏； ❖观察项目：大小、对称性、对光反射 ❖异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提 示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
❖ 如何正确识别发热：
❖ （热程、程度、热型）
❖ 把握合理尺度
❖ ——什么时候需要处理？
❖ 过高：烦躁，谵妄，幻觉，惊厥
❖ 过低：寒战，心律失常（AVB,室颤）
❖ 降温时：平稳，严防骤降，密切
❖
观察循环功能
❖
观察项目----生命体征
脉搏（pulse） 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、
脉搏的强弱等 。 脉搏＜60次/min 或＞140次/min
观察项目----生命体征
呼吸（respiration） 观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置。
观察项目----生命体征
血压（Blood pressure） 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的
前兆。 无创血压有“正常化趋势”。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。
心电监测
心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性
心电监测 ----意义
• 持续显示心电活动 • 持续监测心率 • 及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常 • 持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害
及电解质紊乱 • 监测药物的治疗效果 • 判断起搏器功能
❖
——评判性思维
病情突变
不少人和单位等待事故的发生…
❖少见事件 ❖似乎没有趋势 ❖ 事情发生之前无法看到 ❖ 我们在“安全”方面已经很努力了 ❖但是… 依然… 你做的怎么样？
病情突变
一些事件的组合引起了事故
病情突变
追本溯源-可能存在的问题 观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙 盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃”
休克指数 休克指数
❖ 休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量正常 ❖ 0.5为正常 ❖ ＝1为轻度休克，失血20％－30％ ❖ >1为休克 ❖ >1.5为严重休克，失血30％－50％ ❖ >2为重度休克，失血>50%
多功能监护仪
心电监测 呼吸监测 无创血压监测 有创压力监测 血氧饱和度监测 体温监测 呼气末二氧化碳浓度
常见症状 常见症状
❖出血 ❖缺血 ❖发绀、呼吸困难 ❖低氧血症 ❖少尿、无尿 ❖疼痛 ❖烦躁——恐惧
常见症状－出血性疾患
❖包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。 ❖颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。
出血的速度 量
代偿程度 其他脏器的危害
常见症状－缺血性疾患
❖心、脑等重要脏器。 ❖肺－－呼吸困难，猝死。 ❖肠道－－腹痛、便血。
病情突变
❖ 患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶 化是突然的。
❖ 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化 的早期征兆。
病情突变
❖ 不少病情突变－源于我们的疏忽不少病情突变－源 于我们的疏忽
❖ 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何 蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我 们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳， 要重新审视我们的治疗及护理措施。
高凝患者：老年，妇产，长时间卧床 有异物留置尤其是股静脉 房颤或高脂血症、糖尿病 病情好转过程中突发
常见症状－发绀和呼吸困难
❖警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。 ❖不能麻木和麻痹。 ❖严重呼吸困难不会持久。
低氧血症
❖低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常预测值低限
❖成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年龄 ±5mmHg
尿量 尿量
❖正常 ＞30ml/h； ❖如果小于25ml/h称为尿少 ❖小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急 性肾功能衰竭。
皮肤黏膜
❖皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； ❖皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； ❖皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性 黄疸所致； ❖皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
处理原则
❖先救命后治病——确保ABC ❖遵循危——重——轻原则 ❖危而不显——随时观察及时救治
❖生命体征 ❖神志 ❖尿量 ❖瞳孔 ❖皮肤黏膜 ❖心电监测 ❖ CVP ❖等等
观察项目
生命体征监测
❖ 意识—丧失及清楚程度 ❖ 瞳孔—散大不等大，有无光反射，直径 ❖R—率 律 强度 ❖P—率 律 强弱 ❖BP—平均压 音调强弱 ❖T— 高热39-41℃ 亚低温 32-34 ℃ ❖ SPO2第五大生命体征
窦性心律
窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，avR导联倒置 心率：60~100次/分 P-R间期：0.12-0.20秒
窦性心动过速
窦性P波 心率>100次/分 P-R间期≥0.12秒
窦性心动过缓
窦性P波 心率<60次/分 P-R间期≥0.12秒 常伴窦性心律不齐
成对室早
心房颤动
各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间 距不规则的f波 QRS波：RR间距不等、QRS波幅变化较大 f波的频率一般在350～600次/分之间
危重症病情判断
本讲内容
❖概念 ❖ 评判性思维的应用 ❖ 危重症病情监测 ❖ 危重患者的评估与观察记录
一、概 念
危重症： 一般是指病（伤）情严重、短时间内可能发
生生命危险的病症 一个或多个器官（特别是呼吸和心血管系
统 ）功能不全或衰竭
潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人， 表面上看病情不是很重，但若不及时进行 有效的干预处理，病人有可能在数小时或 数天后，病情急剧快速发展成为危重病患 者，甚至危及生命。
危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大 汗淋漓
即刻致命指征
气道 呼吸 血压 喉阻Ⅳ 不规则 0/0
双吸气 60/0 长吸气 点头样
心率 <40 >180
瞳孔 扩大 固定 对光 消失
SaO2 <80%
致命—七大生命指征
v 呼吸：急促>40次/分；不能说话 v 血压：低血压、高血压 v 体温：不升（<35℃）或超高（>40.5） v 意识：昏迷、谵妄、抽搐 v 心率：<40 或 >140 v 尿量：<0.5ml/kg/h v SatO2: <90%, FiO2<35%时
❖ 单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化 实施难以保证患者的安全。
提高护士的评判性思维
提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，
并将规律性与不同患者的个体有机结合。 护士应善于自我提问，学会问“为什么”
提高护士的评判性思维
1.主动的思考活动： 评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权