医疗机构校验委托书范文

医疗机构校验委托书
委托方（甲方）：
医疗机构名称：______法定代表人：______职务：_______电话：_______医疗机构地址：______
受托方（乙方）：
代理人姓名：_________身份证号码：___________电话：__________与委托方关系：_________
鉴于甲方医疗机构需进行《医疗机构执业许可证》校验，因法定代表人/主要负责人工作安排等原因无法亲自办理，现特委托乙方作为代理人，全权代表甲方办理校验相关事宜。

具体委托权限如下：
1. 代为提交医疗机构校验申请及相关资料。

2. 代为领取校验结果及《医疗机构执业许可证》副本。

3. 与校验机关进行必要的沟通与协调，处理校验过程中出现的问题。

4. 其他与本次校验相关的合法事宜。

委托期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。

甲方在此声明：乙方在上述委托权限内所进行的一切行为均视为甲方行为，由此产生的法律责任由甲方承担。

甲方保证提供的所有资料真实有效，并愿意承担因资料不实或遗漏所引起的一切后果。

本委托书自双方签字盖章之日起生效，并对双方具有约束力。

本委托书一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

委托方（甲方）盖章：________ 法定代表人/主要负责人签字：________
日期：____年____月____日
受托方（乙方）签字：________ 日期：____年____月____日。