带状疱疹后神经痛的治疗方法医学PPTPPT课件

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普瑞巴林
结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。 2004年12月，FDA批准用于治疗PHN，也是治疗 PHN的一线药物。 起效快，1天见效，可以每天2次给药，最大推荐 剂量为每天600mg。
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阿片类和曲马多
用于治疗PHN常见阿片类包括：羟考酮、美沙酮和 吗啡控释释片（美施康定）。 治疗PHN疗效分别是，羟考酮NNT是2.5，美沙酮和 吗啡控释释片NNT是2.7。 一项研究发现，与安慰剂比较曲马多对疼痛和生 活质量的改善无明显差异，其NNT是4.76，但副作用 小，不易成瘾。
这两种药物均未被推荐用于治疗PHN。
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加巴喷丁
为钙通道α2δ配体，抑制活性钙离子的兴奋串联起作 用，还能增加GABA容量。
三项临床试验共559例PHN患者的meta分析显示加巴喷丁 治疗PHN的NNT是4.39。
一项为期8周的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现， 每日900mg至3600mg的剂量能显著降低VAS评分，而安慰 剂无改变。
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什么叫带状疱疹后 神经痛（PHN)？
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PHN
疼痛持续超过1个月(3-4个月？）； 神经支配区域的感觉异常； 刀割样、针刺样、跳动性等，持续或阵发性； 其它症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其 他不适感。
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疼痛强度的评估
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视觉模拟量表（VAS)
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数字疼痛分级法(NRS)
联合。
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有创性治疗
交感神经阻滞 硬膜外注射类固醇和利多卡因 鞘内注射类固醇
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— (NeuPSIG 2007 ； EFNS2010)
它们止痛作用相当，但是第二代副作用比较小，患者易耐受。
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三环类抗抑郁药
研究报告：
一个2005年4项共248例PHN患者临床研究的meta分析发现， TCAs使患者疼痛强度下降50%的NNT是2.64。 2007年的4项244例患者临床试验NNT是2.70。 一项31例患者交叉临床试验比较了阿米替林与去甲替林的 疗效，5名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛，而使用阿 米替林后疼痛基本缓解，但有4名患者与前者反应相反。
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三环类抗抑郁药
注意事项：
心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特别谨慎。 心肌缺血病史的患者使用去甲替林后，有20%病情加重。使用前， 建议心电图检查患者心脏传导功能，尤其是40岁以上患者。 可能导致自杀或猝死。 可拮抗部分降压药的作用（如可乐定或胍乙啶）。 可引起老年患者平衡失调和认知功能障碍。 不良反应包括镇静、抗胆碱能作用（如口干和便秘）、体位性低 血压和体重增加等。
—— PHN治疗指南： AAN(2004) NeuPSIG (2007) EFNS(2010 )
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外用药物
5%利多卡因贴剂 8%辣椒碱贴剂或0.075%辣椒碱乳膏
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5%利多卡因贴剂
三个指南均将5%利多卡因贴剂作为治疗PHN的一线药物。 临床试验显示，应用5%利多卡因贴剂，有40-60%的患者 疼痛强度下降30%以上，有26-36%的患者下降50%以上，取 得了比口服普瑞巴林更好的效果。 未发现有全身性和严重的不良反应，仅发现局部反应和 头痛（均小于2%）。
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PHN药物选择和方法
口服药物：
三环类抗抑郁剂（TCAs）、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类镇痛 药、盐酸曲马多等。
外用药物：
利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。
联合治疗 有创性治疗:
神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。
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三环类抗抑郁药
第一代：甲替沙林
—（ANN2004)
第二代：去甲替林 去甲丙咪嗪
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加巴喷丁
使用方法
起始剂量每日900mg，通常第1天300mg晚间服，第2天300mg bid，第3天300mg tid；然后这个剂量维持1周，如果未达到 疗效，则按照每周增加300mg的量逐渐递增，直到最大剂量 3600mg。
一项研究比较了日剂量1800mg与2400mg对PHN的疗效， 发现无明显不同。
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PHN的预防和治疗
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带状疱疹的预防
带状疱疹疫苗（Zostavax，Merck）可增强逐渐减弱的VZV 特异的细胞免疫，2006年5月获得FDA批准，2006年10月批准 用于60岁以上的老年人，2008年6月推荐广泛应用。
一项为期3年共38000名60岁以上老年人的安慰剂对照双盲 试验发现，应用疫苗可将带状疱疹发病减少51%，PHN发病减 少67%。
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加巴喷丁
副作用
包括镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿， 后两者比较少见。 可能会加重老年患者的步态紊乱、平衡失调及认知 功能障碍等问题。 对于肾功能不全的患者，特别是也有必要减少剂量。
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加巴喷丁
患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大 多数口服药物没有明显的相互作用。 2002年5月，FDA批准用于治疗PHN。 治疗PHN的一线治疗药物。
药物，睡眠受到严重影响，常被动体位。
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NNT
NNT: the number needed to treat 指用某一种药物治疗，使1名患者获得一定程度的缓
解，需要治疗的病例数量。 例如：吗啡控释释片使PHN疼痛强度下降50%的NNT是
2.7，指需要治疗2.7名PHN患者才能使1名患者疼痛 强度下降50%。
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抗惊厥药
卡马西平 奥卡西平 加巴喷丁 普瑞巴林
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卡马西平
治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛，对 PHN治疗研究比较少。 嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。三叉神经痛和糖尿病性神经痛。 一项研究显示，对卡马西平和加巴喷丁治疗无效的 PHN也有明显效果。 副作用较卡马西平少，患者易耐受。
带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择
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1
水痘-带状疱疹病毒(VZV)和免疫
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2
vzv ——
VZV感染和免疫
水
痘 无 水痘（70%）
针
潜对 伏
免
性细
带疫
带胞
状的
病免
疱人
毒疫
疹 病
群
隐性感染（30%） 者
下 降
毒
带状疱疹 后神经痛
带状疱疹
诱发刺激
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3
发病情况
美国每年新发带状疱疹（HZ)病例近100万。 HZ随年龄增长，患病渐增加，60岁患病率5-6.5‰,70岁为 8-11‰ 。 60岁以上带状疱疹患者PHN发病约40-50%；70岁以上达到 70%。
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阿片类和曲马多
2004 年的AAN 指南将羟考酮和吗啡控释片作为 治疗PHN的一线药物， 考虑到副作用和滥用，NeuPSIG 2007和 EFNS2010指南将阿片类和曲马多作为PHN的二 线药物。
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一线口服治疗药物
三环类抗抑郁剂（TCAs） 加巴喷丁和普瑞巴林 羟考酮和吗啡控释片
在量表中，评分降低30%在临床上是很重要的， 相当于疗效种类分级中的“明显缓解”或“大有改 观”。
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描述疼痛量表（VRS-3)
• 0级 ：无疼痛 • Ⅰ级 (轻度）：虽有疼痛，仍可忍受，能正常生活，
睡眠不受影响 • Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛
药物，睡眠受影响 • Ⅲ级（严重）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用镇痛
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辣椒碱
8%辣椒碱贴剂和0.075%辣椒碱乳膏。 2009年11月，FDA批准将8%辣椒碱贴剂用于治
疗PHN。 疗效不如5%利多卡因贴剂，被指南列为PHN二
线治疗药物。 全身不良反应少见，但多达96%的患者会出现
局部不良反应，如灼烧感，甚至疼痛。
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联合治疗
NeuPSIG 指南推荐口服制剂与5%利多卡因联合。 EFNS指南推荐阿片类或三环类抗抑郁药与加巴喷丁