失血量的评估

估计失血量 = ⊿Hb × 400 mL = 6 × 400 mL
• 血容量的计算（Nadler 公式的衍进）： – 已知输血量，推算BV：
Hbf = Hbi ＋ BTV × Hbt /BV BV = BTV × Hbt /〔Hbf － Hbi〕
Hbf：输血后的Hb. Hbi：输血前的Hb. Hbt：血液制品的Hb.
Nadler SBHJ, Bloch T: Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery 1962; 51: 224-232.
• 评估失血量的临床方法： – “经验的目测法” – 依据重要的生命体征（Vital signs） – 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法 – 血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
• 昆医附一院重症医学科的评估方法： – 预测正常的血容量 – 准确判断实际的Hb
• 失血量的计算：
⊿Hb × 400 mL
⊿Hb = Hb失血前 – Hb失血后
• 问题的提出：
– 临床研究表明：
• 急性失血时，血常规所检测的血红蛋白\血球压积（Hb/Hct） 是不真实的。
– 如何准确判断病人实际的Hb，就成为评估失血量的关键 因素。
心率呈现“双相”变化
BP
HR
假死状态
死亡
10 20 30 40 ＞50
失血量（占总体血量的%）
急性失血的相对缓脉
• 多个回顾性创伤急性失血的临床研究报告显示相对缓脉的发生率超 出了我们的想象: – 肢体创伤或腹部锐性创伤的病人，SBP< 100 mm Hg，HR< 100 bpm 的 发生率是25/71例(35%) 。
• 连续测定Hb的价值：
– 判断是否存有活动性出血/出血的速度：
• 6小时以内Hb下降≥2g。
H
H
b0
b1
0
6
〔Hb0 – Hb1〕≥2 + SBP≤90 mmHg：提示出血迅速 h
碱剩余（ base deficit, BD. ）： -评估失血性休克的严重程度
Manuel Mutschler et al. Renaissance of base deficit for the iinitial பைடு நூலகம்ssessment of trauma patients: a base deficit-based
• 临床研究表明:
– 急性失血时,以血常规所检测的血红蛋白\血球压积， 用于估计失血量的多少是极为不真实的。
• 血容量的再扩张及血液稀释
血浆扩张量(mL)
120 90 60 40
12
5
10
急性失血500-1000 mL后的时 间(hr)
急性失血的Hb/Hct变化
Hb\Hct 实际的水平
2
4
6 8 10 20
• 腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉： – 动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动物在急性失 血时SBP呈现下降，而没有心率的减缓。
Acta Physiol Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.
• 评估失血量的临床方法：
– “经验的目测法” – 依据重要的生命体征（Vital signs） – 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法
• 昆医附一院重症医学科的评估方法： – 预测正常的血容量
• 正常血容量（Blood volume, BV）的计算： – 男性：
• BV = 0.0003669×身高3（cm）+ 〔32.19×体重（kg）+ 604〕
– 女性：
• BV = 0.0003561×身高3（cm）+ 〔33.08×体重（kg）+ 183〕
• 严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增 快、血压下降，但与ATLS休克分期的程度不相符合。
H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011)
急性失血的相对缓脉
• 有部分急性失血的病人并没有初期的心动过速，反而表现为 “正常的心率”、或是心动过缓。
伴随急性失血的增多，HR 与SBP均呈现相似的下降。
创伤部位与失血量的估计
肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折1500~2000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml
61/189
手掌大小伤口 500 ml
• 评估失血量的临床方法：
– “经验的目测法” – 依据重要的生命体征（Vital signs） – 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法 – 血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
紧张
3
3040% ＞120 下降 下降 3040
4
＞40% ＞140 下降 下降 ＞35
紧张、意识模糊 意识模糊、燥动
ATLS的休克分级（4级）
1
2
失血量%
＜15%
心率（bpm） ＜100
1530% ＞100
血压（mm Hg） 正常
正常
脉压 呼吸频率 （bpm）
精神状态
正常或升高 1420
判断病人Hb的方法
Hb 911 g%
判断病人Hb的方法
Hb 911 g% 5＜ Hb＜ 9 g%
判断病人Hb的方法
Hb 911 g%
Hb＜ 5 g%
5＜ Hb＜ 9 g%
举例：
一青年男性因车祸到达急诊科，检查发现手掌已经泛白，如何评估失血量？
Hb＜ 9 g%
正常健康男性的Hb约为15g%，创伤后到达急诊科时， 估计实际的Hb＜⊿H9bg=%H。b失血前 – Hb创伤后
• 评估失血量的临床方法： – “经验的目测法” – 依据重要的生命体征（Vital signs） – 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法 – 血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
• 昆医附一院重症医学科的评估方法： – 预测正常的血容量 – 准确判断实际的Hb – Hct的变化
• 昆医附一院重症医学科的评估方法 • 如何估计出血的速度？
• 评估失血量的临床方法：
– “经验的目测法”
• 妇产科学的“圣经”有这样的描述：
• 一位诚信的外科医生对手术出血量的估计与实际的 出血量有较大的差距，其差值通常为1倍以上。
• 美国有一份针对于创伤中心医护人员有关评估失血量的研究 报告： – 300 ml的红色液体倒在床单、或地板，而多数创伤中心医护 人员估计的量为50150 ml。 – 结论是“医护人员估计的失血量明显不足”。
• Gross 计算公式： – 适用于评估外科手术的急性失血量（Actual blood loss, ABL） – ABL = BV ×〔Hcti - Hctf〕/ Hctm • 机体的总血量（BV, Body volume）= 70 ml × 体重（kg） • Hcti:手术前. Hctf:手术结束. Hctm:（ Hcti + Hctf ）/2.
Gross JB. Et al./ Anesthesiology 1983; 58(3): 277-80.
• 如何估计出血的速度：
快速的补液试验：
对创伤病人，快速输注1-2L乳酸林格氏液（45-60 mL/min），血压回升， 提示出血的速度15 mL/min。否则出血速度>60 mL/min。
少许紧张
下降 2030
紧张
3
3040% ＞120 下降 下降 3040
4
＞40% ＞140 下降 下降 ＞35
紧张、意识模糊 意识模糊、燥动
4.25%的病人出现昏迷（GCS≤8分）
H.R. Guly et al. / Resuscitation 82 (2011) 556-559
SBP RR HR
8
急性丢失血后最初检测到 的Hb(g %)
急性失血时血球压积（Hct）的价值
• 急性失血的创伤病人，若早期就出现Hct≤35%，意味着经外 科手术寻找出血及止血的迫切性。
• 评估失血量的临床方法： – “经验的目测法” – 依据重要的生命体征（Vital signs） – 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法 – 血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
时间（小时）
24～48
• 对创伤失血性休克的研究发现： – 只有当收缩压＜80 mm Hg,实验室所检测到的血红蛋白\血球压积 才会出现明显的下降,死亡率才会出现显著的增加。
急性失血的Hb与低血容量相关的死亡率
死亡率 41.6%
低血容量相关的死 亡率(%)41.0
死亡率
5.4
6%
2.0
12.8 11.9
• 评估失血量的临床方法：
– “经验的目测法” – 依据重要的生命体征（Vital signs）
ATLS的休克分级（4级）
1
失血量%
＜15%
心率（bpm） ＜100
血压（mm Hg） 正常
脉压 呼吸频率 （bpm）
精神状态
正常或升高 1420
少许紧张
2
1530% ＞100 正常 下降 2030
Thompson D, et al./Am Emerg Med 1990; 19:268-75.
– 创伤中心收治的创伤失血病人，HR< 100 bpm的发生率是217/750例 (28.9%)。
Demetriades D, et al./J Trauma 1998; 45: 534-9.
急性失血的相对缓脉
失血量的评估
概述
• 评估失血量是一项困难的临床工作 – 创伤的失血量是非常难以估计的，尤其是钝挫伤， 极易低估失血的严重程度。
核心内容
• 评估失血量的临床方法： – “经验的目测法” – 依据重要的生命体征（Vital signs） – 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法 – 血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
?经验的目测法?依据重要的生命体征vitalsigns1234失血量1515失血量1515?30303030?4040心率bpm1001001201404040心率bpm100100120140atls的休克分级4级血压mmhg正常正常下降下降脉压正常或升高下降下降下降呼吸频率bpm14血压mmhg正常正常下降下降脉压正常或升高下降下降下降呼吸频率bpm14?20202020?30303030?4035精神状态少许紧张紧张紧张意识模糊意识模糊燥动4035精神状态少许紧张紧张紧张意识模糊意识模糊燥动1234失血量1515失血量1515?30303030?4040心率bpm100100120140血压mmhg正常正常下降下降4040心率bpm100100120140血压mmhg正常正常下降下降atls的休克分级4级脉压正常或升高下降下降下降呼吸频率bpm14脉压正常或升高下降下降下降呼吸频率bpm14?20202020?30303030?4035精神状态少许紧张紧张紧张意识模糊意识模糊燥动4035精神状态少许紧张紧张紧张意识模糊意识模糊燥动425的病人出现昏迷gcs8分hr
特别关注婴幼儿的失血量
• 婴幼儿的头皮血肿可导致严重的失血。 • 5 kg的婴幼儿丢失1 mL的血液，约相当于成年女性10 mL的血
液。