病案(病历)系统管理解决方案
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4/16/2019
病案系统使用简要说明
建立出院病案信息查询系统： 1.有完整的病案服务登记和查询，包括借阅人、借 阅与归还时间、借阅目的、以及复印或复制的内 容，保留借阅、复印及借阅人的的申请及身份证 明、单位或社区的介绍信。 2.病案首页内容完整准确并录入信息查询系统。 3.不断提高编码准确性，疾病分类及手术操作分类 有信息系统的支持。
4/16/2019
• 七是需要具有齐全的病案统计报表：产生卫生部 操作员只需将首页 中的关键项目填写正确后，就能轻松要求的各种统计报表，统计报表 完善，统计方便而准确。 • 八是需要具有强大的查询功能：按照《等级医院评审细则》4.23.5.2 有关条款，可以根据病案首页内容单项或两个、两个以上的病案首页 项目查询数据，复合查询住院病案信息。 • 九是需要具有科学的病案管理流程。 • 十是需要有安全稳定和通用性强的数据库为后台，如：SQLSERVER 或者ORACLE等数据库为支撑。 • 十一是管理系统还应具有使用覆盖面广的要求：管理系统覆盖面广才 能达到稳定和成熟的要求，管理系统如果没有成功案例是不稳定和不 成熟的标志；应当符合使用新病案首页的医疗机构需求。
4/16/2019
病案统计管理系统建设应具备以下十二大功 能
• 一是管理系统标准化和规范化：管理系统必须采用国家卫生部标准的 《新病案首页》；国际疾病分类代码（ ICD10）和手术操作码 （ICD9-CM-3）应当来源正规，应具有至少一套ICD10字典；目前 卫生部在其官方网站提供下载，同时，卫生部医管司还有推广使用另 一套ICD10及ICD9-CM3字典（该套ICD10字典病案协会已经在QQ 群中公布）。 二是管理系统必须符合《国家等级医院评审》有关条款： 管理系统应当严格按照《病历书写规范》、《中国卫生统计制度》、 《等级医院评审细则》的有关条款开发； • 三是管理系统应具备灵活的数据接口功能：管理系统应该具备配置简 单的通用万能数据接口，通过简单配置就能从HIS中提取费用信息和 从电子病历（EMR）中提取病人基本信息、住院信息、诊断信息、手 术信息等首页信息及附页信息；管理系统还应具有独立的数据表，保 证管理系统中首页信息的独立性。
4/16/2019
病案系统使用简要说明
系统具有数据采集和数据导出功能，通 过数据对照可以很容易地从电子病历、HIS 中将数据采集到病案数据库中。通过导出 功能可以将病案信息导出为EXCEL文档。 于2010年初增加了卫生部《出院病人调查 表（卫统4表）》功能，可以很方便的将季 度数据导入到“国家卫生统计信息网络直 报-离线填报系统”中。
由病区信 息中的出 院人数产 生病案数 量
病案 上架 数据 审核 产生 统计 报表 生成 卫统 4表
医生 完成 病历
提交首 页信息
编码员 编码
此期间医务科和 病案室可实时在 线的跟踪质控
基本信息、住院信 严格参照卫生部 病案室参与质控 息、诊断信息、手 公布ICD10、 首页信息，对不 术信息、费用信息， ICD9-CM-3字典 合格病历有权退 并完善和修正首页 编码 回医生整改。 信息。
新的工作模式优点及存在的问题
优点： • 一是病案室基本脱离手工录入首页数据， 大大减轻工作量； • 二是错差率大幅度减少； • 三是参与医务科质控病案首页，能全程质 控首页，有效保证了病案首页的质量； • 四是通过接口可以方便地HIS里提取费用信 息。
4/16/2019
新的工作模式优点及存在的问题
4/16/2019
• 四是管理系统应具备灵活的上传和导出功能模块：可以直接生成国家 卫统4表，能方便导入到离线上报工具中；也可以将病案首页信息导 出成EXCEL等格式的文档，以便完成其它工作。 • 五是具有完美数据录入策略：应该至少具有三种数据录入模式，一是 通过病区信息产生病案首页数量，保证病区信息中的出院人数与实际 病案数量一致；二是随意录入模式，在无法获取病区信息时，还应具 有一个人性化的数据录入模式，可以随意增加和减少病案首页信息， 缺点是无法产生病区信息的相关统计报表数据；三是数据接口模式， 通过简单的配置，可以快捷地从电子病历和HIS等管理系统中提取病 案首页需要的数据，从而逐步脱离手工录入数据，同时也减少误差率。 • 六是具有完善的病案管理模块：可以完成各种病案借阅、复印等功能， 借阅流程符合《等级医院评审细则》相关内容，具有借阅的病历到期 有提示，显示有区别的功能。
4/16/2019
•
谢谢大家！
4/16/2019
• • • • • • • 一是无法实时在线地质控病案首页 二是医生迟交病历，造成病案室无法录入 数据 三是无法将病历退回整改 四是手工录入病案首页信息工作量大 五是手工录入数据差错率较高 六是费用信息获取困难
4/16/2019
现在的工作流程
退回整改 收集 病区 信息
在管理 系统中 录入病 区信息
系统按病案室工作流程具有独创技术的三大工作流程：“随意模式”、“严 谨模式”和“采集模式”。“严谨模式”是严格以病区信息中的出院人数来 产生病案数量的，不能随意增加和减少病案，这样严谨的数据管理方式和操 作流程，使病案室工作人员可以严格地控制病区信息及病案信息和数据。 “随意模式”又是在无法获得病区信息和不需要对病区信息管理时的一个人 性化的数据录入模式，操作人员可以按照科室提交病案随意增加和减少病案 数量；数据采集模式：该模式可以通过简单的配置，从电子病历、HIS等管 理系统中提出病案首页需要的数据，大大减少手工录入工作量和误差率；
4/16/2019
病案系统使用简要说明
病案统计管理系统是一套适合各级医疗机构的病案管理及统计数据的系统， 软件自2002年推出1.0版本以来，经过10年的时间，软件已经升级到9.00版， 经过多年的研究和升级，先后推出过中医版、西医版、单机版和网络版等软 件版本；至9.00版以来，管理系统以新病案首页为基础，达到覆盖所有医疗 机构的病案管理需求；海医病案统计管理系统与国内大部分病案管理系统不 同，系统除具有科学的病案管理及日常工作流程外，还具有独特创新的统计 方式，具备国家卫生部发布的各种报表统计功能，能确实有效减轻病案室工 作人员的统计工作。
4/16/2019
病案统计管理系统建成后，我们认为 应该达到的目标是：让病案管理和统 计工作不再复杂，仅需简单的计算机 知识，通过使用管理系统，能使操作 员快速成长为一名优秀的病案室工作 人员，一名优秀的统计师；同时使病 案统计室的工作不断完善。
4/16/2019
病案信息系统管理
• 下面我对我们使用的管理系统具体功 能做个简单的介绍！
4/16/2019
病案系统使用简要说明
系统包括病区信息管理、病案信息管理、 病案查询、数据统计、病案归档管理、病 案报表打印、统计报表打印、病案借阅、 病案复印管理、ICD-10码表维护及查询、 手术码表维护及查询、医嘱信息管理、医 生信息管理、医生意见管理等功能。
4/16/2019
病案系统使用简要说明
4/16/2019
病案统计室的工作流程
• 原来工作流程
病案 上架
由病区信 息中的出 院人数产 生病案数 量
收集 病区 信息
在管理 系统中 录入病 区信息
录入病案 小项信息 （红卡）
录入病案 首页信息
编码员 编码
数据 审核
产生 统计 报表 生成 卫统 4表
4/16/2019
原来的工作流程中存在以下问题：
病案持续改进中软件系统 解决方案
二〇一二年十一月
病案持续改进中软件系统 解决方案
• 分工 • 病案统计室有3名工作人员，其中1名为统计师； 目前归属信息科管理 • 病案（病历）质量由医务部质控。
4/16/2019
病案持续改进中软件系统 解决方案 • 管理系统已经采用新病案首页，并使用卫生部医 管司推荐使用的ICD10疾病分类代码和ICD9CM-3手术操作字典； • 我院已建设完成电子病历系统，病案室已经使用 管理系统接口从电子病历中调取病案首页信息， 从HIS系统中调取费用信息，基本脱离手工录入 病案首页信息；
主要审核病区信 息与实际病案数 量是否相等；首 页中关键项信息 是否已经录入。
4/16/2019
现在的工作流程
• 病案室对医生填写的病案首页信息做到只质 控，不修改，有不合格的病历就退回医生整 改；将首页信息调入病案系统中进行完善和 编码，医生填写的原始首页和打印出来的纸 质病历保持一致。
4/16/2019
4/16/2019
病案统计管理系统建设应具备 以下十二大功能
• • 十二是需要具有生命特征的管理系统 任何类型的管理系统都需要在工作中 不 断升级和更新，任何类型的管理系统都不可能设 计开发后就能100%的准确快速完成工作，所以 管理系统还需要具有生命的特征，在使用过程中 不断成长，不断符合广大病案室工作人员的使用 习惯，符合各种政策法规的要求；
存在问题： • 一是医生填写病历的质量不高； • 二是科室质控未能及时完成； • 三是必须在医务科总质控前完成首页质控；综合长期使用情 况来看，需要在以下几个方面加强工作，存在问题将迎刃而 解： • 一是要加强首页填写的培训，提高医生填写首页的质量； • 二是加强质控工作；通过这两项工作的加强，病案首页的质 量将大幅度提高，病案统计室可以把重心放在病案管理和编 码的准确率上。
病案系统使用简要说明
建立出院病案信息查询系统： 1.有完整的病案服务登记和查询，包括借阅人、借 阅与归还时间、借阅目的、以及复印或复制的内 容，保留借阅、复印及借阅人的的申请及身份证 明、单位或社区的介绍信。 2.病案首页内容完整准确并录入信息查询系统。 3.不断提高编码准确性，疾病分类及手术操作分类 有信息系统的支持。
4/16/2019
• 七是需要具有齐全的病案统计报表：产生卫生部 操作员只需将首页 中的关键项目填写正确后，就能轻松要求的各种统计报表，统计报表 完善，统计方便而准确。 • 八是需要具有强大的查询功能：按照《等级医院评审细则》4.23.5.2 有关条款，可以根据病案首页内容单项或两个、两个以上的病案首页 项目查询数据，复合查询住院病案信息。 • 九是需要具有科学的病案管理流程。 • 十是需要有安全稳定和通用性强的数据库为后台，如：SQLSERVER 或者ORACLE等数据库为支撑。 • 十一是管理系统还应具有使用覆盖面广的要求：管理系统覆盖面广才 能达到稳定和成熟的要求，管理系统如果没有成功案例是不稳定和不 成熟的标志；应当符合使用新病案首页的医疗机构需求。
4/16/2019
病案统计管理系统建设应具备以下十二大功 能
• 一是管理系统标准化和规范化：管理系统必须采用国家卫生部标准的 《新病案首页》；国际疾病分类代码（ ICD10）和手术操作码 （ICD9-CM-3）应当来源正规，应具有至少一套ICD10字典；目前 卫生部在其官方网站提供下载，同时，卫生部医管司还有推广使用另 一套ICD10及ICD9-CM3字典（该套ICD10字典病案协会已经在QQ 群中公布）。 二是管理系统必须符合《国家等级医院评审》有关条款： 管理系统应当严格按照《病历书写规范》、《中国卫生统计制度》、 《等级医院评审细则》的有关条款开发； • 三是管理系统应具备灵活的数据接口功能：管理系统应该具备配置简 单的通用万能数据接口，通过简单配置就能从HIS中提取费用信息和 从电子病历（EMR）中提取病人基本信息、住院信息、诊断信息、手 术信息等首页信息及附页信息；管理系统还应具有独立的数据表，保 证管理系统中首页信息的独立性。
4/16/2019
病案系统使用简要说明
系统具有数据采集和数据导出功能，通 过数据对照可以很容易地从电子病历、HIS 中将数据采集到病案数据库中。通过导出 功能可以将病案信息导出为EXCEL文档。 于2010年初增加了卫生部《出院病人调查 表（卫统4表）》功能，可以很方便的将季 度数据导入到“国家卫生统计信息网络直 报-离线填报系统”中。
由病区信 息中的出 院人数产 生病案数 量
病案 上架 数据 审核 产生 统计 报表 生成 卫统 4表
医生 完成 病历
提交首 页信息
编码员 编码
此期间医务科和 病案室可实时在 线的跟踪质控
基本信息、住院信 严格参照卫生部 病案室参与质控 息、诊断信息、手 公布ICD10、 首页信息，对不 术信息、费用信息， ICD9-CM-3字典 合格病历有权退 并完善和修正首页 编码 回医生整改。 信息。
新的工作模式优点及存在的问题
优点： • 一是病案室基本脱离手工录入首页数据， 大大减轻工作量； • 二是错差率大幅度减少； • 三是参与医务科质控病案首页，能全程质 控首页，有效保证了病案首页的质量； • 四是通过接口可以方便地HIS里提取费用信 息。
4/16/2019
新的工作模式优点及存在的问题
4/16/2019
• 四是管理系统应具备灵活的上传和导出功能模块：可以直接生成国家 卫统4表，能方便导入到离线上报工具中；也可以将病案首页信息导 出成EXCEL等格式的文档，以便完成其它工作。 • 五是具有完美数据录入策略：应该至少具有三种数据录入模式，一是 通过病区信息产生病案首页数量，保证病区信息中的出院人数与实际 病案数量一致；二是随意录入模式，在无法获取病区信息时，还应具 有一个人性化的数据录入模式，可以随意增加和减少病案首页信息， 缺点是无法产生病区信息的相关统计报表数据；三是数据接口模式， 通过简单的配置，可以快捷地从电子病历和HIS等管理系统中提取病 案首页需要的数据，从而逐步脱离手工录入数据，同时也减少误差率。 • 六是具有完善的病案管理模块：可以完成各种病案借阅、复印等功能， 借阅流程符合《等级医院评审细则》相关内容，具有借阅的病历到期 有提示，显示有区别的功能。
4/16/2019
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谢谢大家！
4/16/2019
• • • • • • • 一是无法实时在线地质控病案首页 二是医生迟交病历，造成病案室无法录入 数据 三是无法将病历退回整改 四是手工录入病案首页信息工作量大 五是手工录入数据差错率较高 六是费用信息获取困难
4/16/2019
现在的工作流程
退回整改 收集 病区 信息
在管理 系统中 录入病 区信息
系统按病案室工作流程具有独创技术的三大工作流程：“随意模式”、“严 谨模式”和“采集模式”。“严谨模式”是严格以病区信息中的出院人数来 产生病案数量的，不能随意增加和减少病案，这样严谨的数据管理方式和操 作流程，使病案室工作人员可以严格地控制病区信息及病案信息和数据。 “随意模式”又是在无法获得病区信息和不需要对病区信息管理时的一个人 性化的数据录入模式，操作人员可以按照科室提交病案随意增加和减少病案 数量；数据采集模式：该模式可以通过简单的配置，从电子病历、HIS等管 理系统中提出病案首页需要的数据，大大减少手工录入工作量和误差率；
4/16/2019
病案系统使用简要说明
病案统计管理系统是一套适合各级医疗机构的病案管理及统计数据的系统， 软件自2002年推出1.0版本以来，经过10年的时间，软件已经升级到9.00版， 经过多年的研究和升级，先后推出过中医版、西医版、单机版和网络版等软 件版本；至9.00版以来，管理系统以新病案首页为基础，达到覆盖所有医疗 机构的病案管理需求；海医病案统计管理系统与国内大部分病案管理系统不 同，系统除具有科学的病案管理及日常工作流程外，还具有独特创新的统计 方式，具备国家卫生部发布的各种报表统计功能，能确实有效减轻病案室工 作人员的统计工作。
4/16/2019
病案统计管理系统建成后，我们认为 应该达到的目标是：让病案管理和统 计工作不再复杂，仅需简单的计算机 知识，通过使用管理系统，能使操作 员快速成长为一名优秀的病案室工作 人员，一名优秀的统计师；同时使病 案统计室的工作不断完善。
4/16/2019
病案信息系统管理
• 下面我对我们使用的管理系统具体功 能做个简单的介绍！
4/16/2019
病案系统使用简要说明
系统包括病区信息管理、病案信息管理、 病案查询、数据统计、病案归档管理、病 案报表打印、统计报表打印、病案借阅、 病案复印管理、ICD-10码表维护及查询、 手术码表维护及查询、医嘱信息管理、医 生信息管理、医生意见管理等功能。
4/16/2019
病案系统使用简要说明
4/16/2019
病案统计室的工作流程
• 原来工作流程
病案 上架
由病区信 息中的出 院人数产 生病案数 量
收集 病区 信息
在管理 系统中 录入病 区信息
录入病案 小项信息 （红卡）
录入病案 首页信息
编码员 编码
数据 审核
产生 统计 报表 生成 卫统 4表
4/16/2019
原来的工作流程中存在以下问题：
病案持续改进中软件系统 解决方案
二〇一二年十一月
病案持续改进中软件系统 解决方案
• 分工 • 病案统计室有3名工作人员，其中1名为统计师； 目前归属信息科管理 • 病案（病历）质量由医务部质控。
4/16/2019
病案持续改进中软件系统 解决方案 • 管理系统已经采用新病案首页，并使用卫生部医 管司推荐使用的ICD10疾病分类代码和ICD9CM-3手术操作字典； • 我院已建设完成电子病历系统，病案室已经使用 管理系统接口从电子病历中调取病案首页信息， 从HIS系统中调取费用信息，基本脱离手工录入 病案首页信息；
主要审核病区信 息与实际病案数 量是否相等；首 页中关键项信息 是否已经录入。
4/16/2019
现在的工作流程
• 病案室对医生填写的病案首页信息做到只质 控，不修改，有不合格的病历就退回医生整 改；将首页信息调入病案系统中进行完善和 编码，医生填写的原始首页和打印出来的纸 质病历保持一致。
4/16/2019
4/16/2019
病案统计管理系统建设应具备 以下十二大功能
• • 十二是需要具有生命特征的管理系统 任何类型的管理系统都需要在工作中 不 断升级和更新，任何类型的管理系统都不可能设 计开发后就能100%的准确快速完成工作，所以 管理系统还需要具有生命的特征，在使用过程中 不断成长，不断符合广大病案室工作人员的使用 习惯，符合各种政策法规的要求；
存在问题： • 一是医生填写病历的质量不高； • 二是科室质控未能及时完成； • 三是必须在医务科总质控前完成首页质控；综合长期使用情 况来看，需要在以下几个方面加强工作，存在问题将迎刃而 解： • 一是要加强首页填写的培训，提高医生填写首页的质量； • 二是加强质控工作；通过这两项工作的加强，病案首页的质 量将大幅度提高，病案统计室可以把重心放在病案管理和编 码的准确率上。