如何规范TCD诊断报告课件

本讲内容
TCD报告中存在的问题 血流速度正常值范围的意义 TCD报告的内容和形式 新的TCD诊断报告模板设想
TCD报告中存在的问题
第一类
– 毫无依据的报告，要绝对摈弃
第二类
– 缺乏证据的报告，要严格掌握指证
第三类
– 有争议的报告，需要大家充分讨论和更多的研 究
第一类：毫无依据的报告
根据TCD正常值标准，如果某一条脑动脉 血流速度低于正常值的下限：
很多人呼吁应该规范TCD诊断报告
现在各医院的TCD诊断报告不尽相同 是否每一份报告的模式都应该一样呢？我个人觉
得有差别是可以的 只要这份TCD报告能
– 反应真实的TCD检查发现 – 能为临床提供有用的信息
也就是说
– 既不要抹杀了TCD的真正价值 – 也不要夸大TCD的作用 – 想当然随心所欲写报告是不行的
重新学习的知识
椎基底动脉供血不足的名称已经被淘汰， 现在称之为后循环缺血或椎基底动脉缺血， 特指后循环TIA和脑梗死
颈椎病不是VBI的主要病因
颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?
KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse
比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同 年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两 组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因 此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.
VBI概念的变迁-后循环缺血（PCI）认识的历史
后循环缺血的认识现状
❖ 1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环 TIA (The National Institute of Neurological Disorders and
Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 –676)
– 直接诊断为该动脉供血区脑供血不足； – 不诊断为脑供血不足，但想当然地解释血流速
度减慢的原因
毫无依据的TCD诊断报告带来的问 题
第一、阻碍了医学发展和真正病因的寻找 第二、制造医源性疾病和增加病人负担 第三、想当然地解释血流速度减慢原因所
带来的弊端
先举个例子，譬如一个病人左侧肢体发作 性无力，每次持续数分钟能完全缓解，临 床医生开了TCD检查单子，TCD操作者发 现病人右侧大脑中动脉血流速度比正常值
Age & Ageing, 1986; 15, 57-59
正常椎动脉-CTA侧位
椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位
基底动脉
ICVA是容易发生狭窄的部 位
颅底 枢椎
椎动脉
ECVA起始段是仅次于颈 动脉分叉处的第二位最常 见动脉狭窄部位,但因有双 侧供血,故很少引起低灌注 性梗死
颈5/6横突孔 锁骨下动脉
头晕/眩晕
X片
骨质增生=颈椎病
血流速度慢或快= VBI
缺乏证据的理论假设
从上面的介绍中，我们可以看到，从临床症状上 是很难界定“既非正常又非缺血”这样一种状态
的，而普通颈椎片上的颈椎骨质增生也不能帮助
诊断椎基底动脉供血不足，因此，颈椎病导致椎
基底动脉供血不足在临床上是立不住脚的。在这
里，放射科医生只是作了一个描述性的诊断，解 释是由临床医生做出的。那么你想想，你的TCD 结果写了“椎基底动脉供血不足”的话，是不是
再举一个例子，譬如一个头晕的病人来就 诊，偷懒的神经科医生想诊断他为“椎基 底动脉供血不足”，又苦于缺乏依据，因 此，就让病人拍张颈椎片，再做做TCD， 希望颈椎片提示颈椎骨质增生，TCD诊断 椎基底动脉供血不足，他就可以向病人交 代。
你做TCD后发现椎和/或基底动脉血流速度 都比正常值慢了，就毫不犹豫地写下椎基 底动脉供血不足的TCD诊断。当临床医生 拿到椎基底动脉供血不足的TCD诊断报告 和颈椎片诊断有骨质增生的报告（请问哪
4748例卒中血管造影 中,18%右侧及22.3%左侧 有一定程度的起始段狭窄
重新学习的知识
椎基底动脉供血不足的名称已经被淘汰，现在称之为后循 环缺血或椎基底动脉缺血，特指后循环TIA和脑梗死
常规颈椎X-片显示的骨质增生不代表椎动 脉一定受压
颈椎病不是后循环缺血的主要原因，后循 环缺血的主要原因是动脉粥样硬化，最好 发部位在椎动脉颅内段和起始段
个老年人没有点骨质增生啊！），就可以
堂而皇之地告诉病人，你，就是因为颈椎
病骨质增生压迫了椎动脉，导致椎基底动
脉供血不足引起了头晕，这两项检查都符
合诊断，吃药吧。病人一看这两项诊断报
告，觉得大夫说得一点都没错，高高兴兴 地回去吃药去了。
你可能心里想，不是挺好吗，有什么不对吗？真 的是不对的，你有没有想过，这个“椎基底动脉 供血不足”的诊断最后是谁替临床医生做出的， 是你的TCD。但TCD能吗？TCD不能。但或许你 现在即使已经知道TCD是不能诊断脑供血不足的， 但你可能还认识不到这样的错误报告给临床带来 的危害。临床医生在TCD的帮助下诊断“椎基底 动脉供血不足”后，就不会再去查找头晕或眩晕 的真正病因。所以，我可以这样说，如果你下了 这样的TCD诊断，你和TCD就成了“椎基底动脉 供血不足”这个本身就缺乏依据且已经逐渐被摈 弃和淘汰的临床诊断的帮凶，严重阻碍了中国脑 血管病中后循环缺血的发展。
VBI概念的变迁-后循环缺血（PCI）认识的历史
后循环缺血的认识历史 新概念(1950s) 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足 (cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足 (VBI) 可见经典的VBI概念有两个含义: 临床上是指后循环的TIA 病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞 机制上是血流动力学
你想是不是这样呢？如果这个病人的TCD你 做出了正确的诊断，传递给临床医生的信息 就是这个病人可能存在右侧颈内动脉或大脑 中动脉重度狭窄或闭塞，当临床医生看到这 个报告以后会怎样呢？如果你们的TCD以前 从来不报脑动脉狭窄，这个医生的第一反应 可能是再做做其他检查看看你诊断得对不对， 如果其他血管影像检查证实你的TCD报告准 确无误，那他下一步就要思考脑动脉狭窄应 该怎样去治疗了，而不是脑供血不足该怎么 治疗，这对于临床医生来说是非常大的进步。 是谁推动了这件事，是你，是TCD。
就成了“椎基底动脉供血不足”的唯一依据了？ TCD有那么大的作用吗？你心里不发虚吗？你觉 得是帮了临床的忙，其实帮的是倒忙。当你摈弃 这样的TCD诊断后，反而会促使临床医生去更多 地思考病人头晕或眩晕的病因，既有利于病人的 诊断，也有利于该临床医生业务水平的提高。
毫无依据的TCD诊断报告带来的问 题
VBI概念的变迁-后循环缺血（PCI）认识的历史
后循环缺血的认识历史
70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式， “颈动脉供血不足”概念即不再使用。 VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：
将头晕/眩晕的病因多归咎于VBI； 将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因； 将VBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态 这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、 处置不规范
细问“脑供血不足”这个帽子是谁给戴上 去的，多数情况下都是TC、头 涨、头木或头痛等，伴或不伴其他躯体不 适，症状往往经年累月不缓解。
很多临床医生并不真正了解TCD，也不了 解TCD不能诊断脑供血不足，在“脑供血 不足”这样的TCD诊断报告反反复复的视 觉刺激下，他们误认为TCD是能够诊断脑 供血不足的。因此，看到TCD报告“脑供 血不足”后，会认为病人的症状就是脑供 血不足引起的，就给病人开了点所谓能治 疗脑供血不足的药物。
重新学习的知识
椎基底动脉供血不足的名称已经被淘汰，现在称 之为后循环缺血或椎基底动脉缺血，特指后循环 TIA和脑梗死
常规颈椎X-片显示的骨质增生不代表椎动脉一定 受压
颈椎病不是后循环缺血的主要原因，后循环缺血 的主要原因是动脉粥样硬化，最好发部位在椎动 脉颅内段和起始段
后循环缺血常出现头晕/眩晕，但头晕/眩晕的常 见病因不是后循环缺血
低，诊断了右侧大脑中动脉供血不足。如
果碰到这个临床医生的水平又差一些，一 看到TCD诊断右侧大脑中动脉供血不足就 很高兴，觉得病人诊断很明确，病人一过
性左侧肢体无力就是右侧大脑中动脉供血
不足引起的，给病人输输液，病人短时间 内也没再犯病，皆大欢喜。
但事实又是怎样呢？这个病人可能过不了 多久又犯病了，再犯病的时候可能就没有 那么幸运，他的偏瘫可能不会那么容易恢 复。其实，在TCD检测到这个病人右侧大 脑中动脉血流速度减慢时就提醒我们，这 个病人可能存在右侧大脑中动脉或颈内动 脉的重度狭窄/闭塞，需要更进一步给病人 做颈动脉超声、MRA、CTA或DSA检查， 如果确定病人有明显的低灌注，是需要放 支架的，如果斑块不稳定，则需要更强的 抗血小板药和他汀类降脂药。
第一、阻碍了医学发展和真正病因的寻找 第二、制造医源性疾病和增加病人负担 第三、想当然地解释血流速度减慢原因所
带来的弊端
制造医源性疾病和增加病人负担
不知道大家有没有想过，TCD不负责任的 “脑供血不足”诊断还会给病人带来医源 性疾病和增加不必要的负担
看我门诊的不少自认为“脑供血不足”的 患者，从百里千里之遥赶到北京看病，最 后诊断都是焦虑症和抑郁症。
头晕/眩晕与后循环缺血的关系
在4400例的神经耳科门诊患者,50%的头晕和眩 晕为周围性,10%为中枢性,40%为不明原因
在头晕门诊中,前庭中枢性病变只占10-20%
头晕/眩晕与后循环缺血的关系
• 头晕和眩晕在后循环缺血中常见(19%为起病表现,
62%在病程中表现) • 后循环缺血很少以此为唯一的表现(NEMC-PCR的 407例患者中无1例仅表现为头晕) • 反复发作的长期的眩晕不是后循环缺血 • 头晕只是见于后循环缺血，但决不能以此确诊，总 必须伴随有其他脑干和小脑的表现
毕竟吃了点药了，症状有时会好一些，但 并没有解决他的根本问题，所以，治疗 “脑供血不足”的药吃了一年又一年，症 状却一年年加重，病人的心里负担也在一 年年加重，而临床医生也是觉得万般无奈 和困惑，怎么病人吃了这么长时间治疗脑 供血不足的药都治不好呢？因为病人的症 状不是脑供血不足引起的，当然治不好。
❖ 国际疾病分类中也不再使用VBI ❖ 2000年, Caplan建议统称后循环缺血(PCI) ❖ 我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态
(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附 录)
VBI概念的变迁-后循环缺血（PCI）认识的历史
后循环缺血的定义和意义
PCI就是指后循环的TIA和脑梗死 其同义词: 椎基底动脉系统缺血、后循环 的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底 动脉血栓栓塞性疾病。
TCD在中国惹的最大的麻烦可能就是这个 “椎基底动脉供血不足”的诊断了。比起 一侧大脑中动脉血流速度减慢提示供血不 足的TCD错误诊断报告，“椎基底动脉血 流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足” 的错误诊断报告更普遍，也更难以消除其 后患。
有人可能心里在想，真的有那么严重吗？ 危言耸听吧。“椎基底动脉供血不足”不 是临床医生诊断的吗？没有依据他能诊断 病人为椎基底动脉供血不足吗？这个问题 很大，慢慢讲给大家听。
所以，如果做TCD检查的操作者报告了这个病人 可能存在右侧颈内动脉或大脑中动脉严重狭窄或 闭塞，就提醒临床医生要给病人做进一步的检查， 促使他为病人选择最适宜的治疗方法。但TCD报 告了脑供血不足，迎合了某些临床医生的需要， 但却阻碍了这位临床医生对患者短暂性脑缺血发 作病因的查找，也阻碍了他临床水平的提高。所 以，TCD操作者不要妄自菲薄，总觉得TCD没有 用，被人看不起。其实，如果你做得好了，TCD 还能在提高你们医院脑血管病诊断和治疗水平方 面起到积极的推动作用。
重新学习的知识
椎基底动脉供血不足的名称已经被淘汰，现在称之为后循 环缺血或椎基底动脉缺血，特指后循环TIA和脑梗死
常规颈椎X-片显示的骨质增生不代表椎动脉一定受压 颈椎病不是后循环缺血的主要原因，后循环缺血的主要原
因是动脉粥样硬化，最好发部位在椎动脉颅内段和起始段
后循环缺血常出现头晕/眩晕，但头晕/眩 晕的常见病因不是后循环缺血