CBT案例——1例适应障碍认知行为治疗的个案概念化报告

【个案研究】
1例适应障碍认知行为治疗的个案概念化报告本文探讨如何对适应障碍的来访者做出认知行为治疗 ( CBT) 取向的个案概念化及其
对咨询过程的重要指导意义。

4 个月前，来访者因工作变动、职位上升、支持系统改变等应激源，逐渐出现情绪低落、怀疑自身能力、失眠、工作效率下降等症状; 针对其认知的、情绪的和行为的问题开展咨询实践，采用贝克抑郁问卷( BDI) 、贝克焦虑量表( BAI) 和主观困扰
程度( SUDs) 评估咨询前后及过程中情绪的变化。

结果显示，来访者的症状及总体功能均有
明显改善，达到了预期的咨询目标。

本研究提示，针对适应障碍进行认知行为取向的个案概念化能有效指导咨询的实践。

适应障碍( adjustment disorder，AD) 是一种对应激源的适应不良的反应。

常见的应激源包括如生病、家庭/婚姻问题、工作、经济问题等生活事件或其他重大的生活改变。

根据美国
精神障碍诊断与统计手册( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-5) ，情绪的反应和行为的变化需在应激源出现的3 个月内发生，且即使考虑到外在环
境和文化因素，个体显著的痛苦和应激源的严重程度或强度也是不成比例的; 或( 并) 导致了社交、职业或其他重要功能方面的明显损害。

以往的研究表明，对适应障碍而言，心理干预尤其是认知行为治疗( cognitive behavior therapy，CBT) 是最主要的方法，CBT 的干预策略( 如认知重建) 可以非常有效地帮助来访者改变关于压力源影响的非理性信念，从而缓解抑郁、焦虑和睡眠等问题。

此外，在沟通和情感需要方面给予支持也是非常强有力的干预措施。

但是，到目前为止，国内核心期刊上几乎检索不到针对适应障碍进行 CBT 个案概念化指导下的咨询或治疗的研究报告，缺少细致深入的个案分析，仅有的几篇是关于CBT 对社交焦虑、广泛性焦虑、精神分裂症和强迫症个案的咨询或治疗。

个案概念化是指在一定的治疗理论的基础上，就来访者的问题成因和维持因素提出假设，为构建治疗方案提供指导蓝图。

在认知行为取向的临床实践中，阿伦·贝克( Aaron T. Beck) 提出的“认知概念化模型”被广为使用，主要包含 3 个部分:
在来访者当前的问题中搜集功能不良的思维、情绪和行为的资料，也就是对来访者当前所表现出的占支配地位的认知、情绪和行为进行横断分析;
确认产生这些障碍或问题的机制，即对来访者认知和行为功能的纵向分析。

如来访者本质
上是如何看待自己、他人和未来的 ( 核心信念或关键图式) ? 来访者发展了哪些“中间信念” ( 潜在的假设、规则和态度) 来应对痛苦的核心信念? 来访者采用了哪些补偿性的行为策
略?
思考“核心信念是怎样产生并得到维持的”，即考察与来访者的核心信念及行为策略的起
源和维持有关的先行事件 ( 相关的早期经历)。

贝克认为，此认知概念化模型在逻辑上将自动思维和更深层的信念联系在一起，提供了关
于来访者精神病理学的认知地图。

本文使用此模型对 1 例面临慢性压力源的适应障碍来访者
进行个案概念化指导下的咨询实践，并参照美国认知治疗学院( Academy of Cognitive Therapy，ACT) 的记录格式对整个咨询过程及效果进行了总结，以期为适应障碍的认知行为
干预积累更多的临床经验，为同行提供针对适应障碍的个案概念化及有效的CBT 技术的实践
参考。

1、个案基本情况
1. 1 基本信息
来访者A 某是一位38 岁的已婚男性，外国人，从事贸易工作，有一学龄前的儿子。

4 年前， A 某被公司派往中国某大城市拓展业务，妻儿随同前往。

来访 4 个月前，因总公司在
中国的另一个城市新成立了一家合资公司，A 某又被派往该公司工作，职务连升两级，任副
总经理。

同时，妻子带孩子回国上学。

1. 2 来访原因
调到新公司1 个月后，由于工作观点和做法不同，A 某与总经理及其他 2 名副总经理
常常发生冲突，感到很难推进工作; 加之职位连升两级，A 某逐渐开始怀疑自己是否有能力胜
任这一新的岗位。

他努力调整了 3 个月，但状况却越来越糟糕，开心不起来，出现明显的无
力感。

下班后待在家里不想动，也没有家人和熟悉的朋友在身边，有时只能以喝酒来排解自己
的情绪，睡眠状况和工作效率均受到了明显的影响。

于是 A 某到当地精神卫生医院就诊，被
诊断为“适应障碍”，医生未给 A 某开药，建议其接受心理咨询。

后经同行推荐前来第一作者处。

1. 3 第一印象
A 某中等身高、身材偏胖，穿着休闲、整洁，微微皱着眉头。

走进咨询室时很有礼貌地打招呼，言谈举止比较客气，眼睛一直注视着咨询师，面容看起来有些憔悴。

1. 4 主要问题
工作压力大，难以有效应对，怀疑自己的能力; 时常感到情绪低落、开心不起来、不想动，有时感到焦虑和烦躁; 常常失眠、感到疲惫，白天精力不好，工作效率明显下降。

状况已持续3 个月。

1. 5 现病史
A 某此前无与主诉相关的心理疾病史病，未服用过任何精神类药物，无物质滥用史。

A 某的问题与调入新的合资公司密切相关，职位连升两级，随之而来的是人际冲突、与家人分离等压力。

据 A 某描述，总经理比较年轻武断，缺乏相关行业的经验; 另外 2 名副总经理多是听从安排，不太发表意见。

进入新公司 1 个多月后，A 某开始与他们不时发生冲突，无法达成共识。

A 某觉得自己没有处理好这些事情，工作没有成效，辜负了总公司对自己的期望; 由此怀疑自己是否能胜任此岗位，但又无法改变现状，感到压力很大，于是变得更加低落、沉默。

1. 6 个人史
A 某出生于知识分子家庭，经济状况良好，有一个小3 岁的弟弟。

父母对兄弟俩管教严格，期望很高。

弟弟从小一直比较优秀且活泼外向，而 A 某比较内向、安静。

父母经常在亲戚朋友面前夸奖小儿子聪明可爱。

如果 A 某和弟弟发生冲突，父母总是批评他，并告诉 A 某哥哥要承担责任。

A 某对童年的一件事情印象很深: “6 岁时，有一次父母的朋友到家里做客，弟弟很大方地背诗歌、唱歌，客人们纷纷赞扬弟弟，气氛很热闹。

A 某当时在另一个房间没有出声，心里很难过，觉得自己不行。

”
中小学阶段，A 某一直很勤奋努力，希望和弟弟一样优秀。

他当时成绩很好，懂事听话，很受师生关注。

升入重点高中后，A 某发现很多同学比自己有能力，自己不再受到赞扬和肯定，而弟弟却一如既往地保持优秀，于是他更加努力并严格要求自己。

上大学时 A 某曾组织了一个足球社团，后因内部矛盾队员纷纷退出而解散，A 某为此感到非常挫败，觉得自己没用，让大家失望了。

1. 7 DSM-5 诊断及心理评估
精神科医生对该个案的诊断为“适应障碍” ( 伴抑郁心境) 。

参照DSM-5 的具体标准，A 某主要的症状表现为: 在工作调动后 1 个月后开始逐渐出现情绪的变化和行为的明显变化，并显著影响到其工作效率、人际关系和生活状况。

由此可见，A 某的症状主要与工作调动、职位连升两级、与总经理和副总之间的冲突以及家人回国这几方面的应激源密切相关，这一点是诊断“适应障碍”首先需要满足的环境因素。

对本案例的准确诊断还需要与重性抑郁障碍及焦虑类障碍相鉴别。

首先，从病因学的角度来看，抑郁症常常并没有明显的社会心理因素的作用; 相反，适应障碍中症状的发生、发展和一个近期的压力性事件紧密相关，这是将适应障碍和其他所有轴I 的障碍( 除创伤后应激障碍和物质滥用外) 相区分的关键。

在本例中，A 某出现的情绪、认知、行为方面的症状作为对应激源的反应出现，内容与“工作变动”这一应激源密切相关，且程度尚未达到重性抑郁发作的诊断标准，因此符合鉴别诊断的条件。

其次，A 某的情绪症状是以伴抑郁情绪为主，尽管也伴随一些焦虑情绪，但焦虑情绪的出现常常是和具体情境非常相关的，并且会很快转向对自我能力的怀疑和自责; 随之引发的无力感和低落、难过的情绪则持续时间更长，对 A 某的影响也更大，由此可与焦虑类障碍相鉴别。

第一次咨询时，对来访者的情绪症状进行心理评估。

来访者在贝克抑郁问卷( Beck Depression Inventory，BDI) 上的初始评估得分为18 分，提示为“中度抑郁”( 总分为0 ～63 分，得分越高表示抑郁程度越严重) ; 在贝克焦虑量表( BeckAnxiety Inventory，BAI) 上的得分为44 分，处于焦虑阳性的临界值( 总分为0 ～63 分，得分越高表示焦虑程度越严重，BAI≥45 为焦虑阳性) 。

此外，每次咨询开始时都采用“主观困扰程度” ( Subjective Units of Distress Scale，SUDs) ( 0 ～100 分) 对来访者进行心境检查。

2、个案概念化
2. 1 促发因素
A 某在4 个月前经历了工作变动这一重要的生活事件，该“应激源”是导致A 某出现当前心理问题的直接诱因。

具体来讲，伴随工作变动和职位上升而来的工作要求的提高和工作压力的增大，以及与新公司总经理和其他两位副总经理常因意见不同而频繁发生冲突，加之远离了以前的朋友圈，家人又回国，这些因素共同促发了 A 某出现“适应障碍”。

矛盾冲突和工作
压力使得 A 某变得情绪低落、回避联系，这又导致人际支持减少，工作效率下降，进而加剧了自身的心理问题。

2. 2 当前认知与行为的横断分析
A 某的困扰主要源自相关的工作情境。

从A 某的主诉和家庭作业中，寻找出现频率较高、对 A 某影响较大、持续时间较长的典型事件进行“认知－情绪－行为”的横断分析。

A 某典型的自动思维如“我的工作没有成效、我做不好这个职位、我应该让方方面面都满意”; 由此主要引发了低落、无助、担心的情绪症状; 随之而来的典型行为表现为争执或者加班工作，随后逐渐出现回避行为、不想动。

在实践操作时，一般是对三个典型的情境做横断分析，对本案例的具体分析见图 1 的 3 个情境。

2. 3 认知与行为的纵向分析
从 A 某典型的自动思维出发，运用“箭头向下”技术探测其深处可能的“核心信念”，并思考哪些早年经历可能与此信念的发展和维持相关，这些经历对 A 某意味着什么。

具体来讲，A 某从小在高期待、严要求的家庭氛围和弟弟非常优秀出众的背景中长大，这些经历会导致A 某逐渐发展出“无能”类的核心信念。

这类核心信念会在不同的情境中被激活并具体表述为“我不胜任”或“我不够好”，但其本质都指向了“我无能”。

高中时代，A 某在众多优秀的同学面前，失去了以往优势的地位和外界的认可，加重了对自己能力的怀疑，强化了自童年发展出的“无能感”，大学时代做学生社团领导的失败经验则再次激活了“我无能” 的信念。

为了避免消极的核心信念被证实，A 某在成长过程中逐渐发展出了一些认知的、行为的应对机制，即中间信念和补偿性的行为策略。

具体来讲，A 某的中间信念主要是以假设和规则的形式出现，如“只有我把每件事情都做到最好，获得所有人的认可和肯定，我才是有能力的; 否则，我就是没有能力的”; “我必须非常高效、我应该让方方面面都满意”。

相应的行为策略是: 做额外的工作、过度负责和完美做事。

A 某相信采取这些行为策略可以保护其免于失败并避免暴露出无能感。

2. 4 概念化总结
基于以上分析，进一步依据贝克博士提出的“三级认知系统”对 A 某的认知概念化进行总结和提炼，具体见图1。

该认知概念化图能更为清晰、简洁地体现自动思维、中间信念和核心信念之间的关系，这也是CBT 取向的个案概念化中最为核心的部分。

2. 5 优势和长处
A 某的智力和文化水平较高，咨询动机强，有自我探索意识，计划性强，能很好地理解
并认可认知行为的基本原理。

2. 6 咨询目标
在个案概念化的基础上，综合考虑 A 某的优势及现实条件，经讨论后拟定了以下咨询目标: 改善低落、无助的情绪; 修正歪曲的认知; 增加积极应对的行为方式; 发展灵活的、适应性的信念; 增强自我价值感。

3、咨询过程
对 A 某的咨询每周 1 次，每次50 min; 即将结束的第15 ～16 次调整为2 周1 次，
咨询共分为5 个阶段。

同时，为保证咨询的效果，在 A 某知情同意的基础上，每次咨询后均接受督导师的个别督导。

3. 1 第1 ～3 次: 收集信息与概念化过程，在此基础上共同制订咨询目标和咨询计划
了解A 某求助的原因，共同建立“问题清单”，引导 A 某进行重要程度和优先等级的排序; 了解当前问题发生、发展的过程及相关因素，收集相关的个人成长史，形成初步的个案概念化。

通过心理教育，与 A 某分享对他的部分概念化理解，A 某很快意识到除了客观的情境因素外，自身比较敏感、计划性强、要求高等性格特点和思维方式与问题的出现密切相关。

随后，根据问题清单和个案概念化，共同讨论经过 5 个阶段的咨询所能达到的目标; 围绕这些
咨询目标制订了相应的咨询计划。

3. 2 第4 ～8 次: 识别和挑战自动思维，同时贯穿问题解决的策略
在个案概念化和咨询计划指导下，首先对自动思维( 尤其是与“无能感”有关的) 进行识别、评估和挑战，这也是整个咨询的关键。

如，针对图 1 “总经理不同意我在明天的董事会上汇报贸易亏损”这个事件的自动思维“我对不起员工……我很失败”，运用思维记录表( Thought Ｒecord，TＲ) 引导A 某进行认知重建，A 某形成新的认知“我对公司和员工都非常负责，但贸易的风险不完全可控，事情也不是我一个人能做决策的。

从我来公司至今，已经在市场开拓和规范化管理方面为公司带来了一些好的变化”; 由此难过的情绪( SUDs 得分) 从70 分降
到20 分。

考虑到“适应障碍” 面临的现实压力，此阶段还运用问题解决策略来处理 A 某与总
经理及两位副总沟通不良的问题; 通过行为安排，鼓励 A 某扩展业余生活( 如，定期去健身房、参加吉他班) ，建立起新的社交圈子。

3. 3 第9 ～14 次: 针对中间信念和核心信念进行工作，激发改变
经过前8 次咨询，A 某已能有意识地使用学到的认知技术对习惯化的自动思维叫“停”，并进行更全面、更合理的分析，日常的负面情绪有了明显的改善。

同时，A 某也进一步思考，为什么自己总是在类似情境中，有如此习惯化的反应? 这类问题提示针对信念工作的时机已经到来。

运用箭头向下技术引导 A 某看到表层的自动思维与深处的核心信念之间的关系，再对不同情境的类似反应模式进行归纳，找出 A 某为了应对“我无能”的核心信念而发展出的中间信念; 通过引导性发现、效益－成本分析等方法，引导其形成适应性、功能性更强的规则和假设。

最后，引导 A 某对形成和强化核心信念“我无能”的因素进行探索，通过重建早期记忆等技术对自己的能力进行全面评估。

行为实验也可被用于帮助 A 某意识到即使不能获得所有人的认可、不能做好每件事情，也是有能力的。

3. 4 第15 ～16 次: 巩固咨询效果，准备结束，预防复发
随着咨询的进展，A 某的问题已经有了明显改善，最初的咨询目标基本达到;A 某也在咨询中越来越多地参与并做出决定，逐渐担任起做“自己的咨询师”这一角色，咨询结束的时机已经到来。

在最后阶段，咨询师首先帮助 A 某总结其在咨询中的收获，引导其将改变的因素再次与CBT 的原理相结合并反复强化。

鼓励 A 某在生活中持续地继续比较新旧信念，不断收集“我有能力”的证据并积极地按照新信念行动。

最后，与 A 某一同建立了对未来的现实期待，讨论如何识别复发的征兆及应对措施。

4、结果
16 次咨询按计划结束。

结束后1 个月和6 个月时各随访1 次。

从情绪改善、认知改变和社会功能恢复 3 方面对咨询效果进行评估。

情绪方面，BDI 初始得分为18 分( 中度抑郁) ，第8 次咨询时为10 分( 轻度抑郁) ，结束时为 4 分( 无抑郁或极轻微) ; 1 个月和 6 个月随访时分别为 5 分和 4 分。

BAI 初始得分为44 分( 焦虑阳性临界值) ，第8 次咨询和结束时分别为30 分和15 分，两次随访分别为13 分和10 分。

每次会谈心境检查时，A 某报告的主观困扰程度( 0 ～100 分) 评分见图2，总体呈下降趋势，中间也有起伏。

认知方面，对“我无能”的核心信念的相信程度从咨询开始时的80% 下降为30%，“我能行” 的相信程度从20% 上升到70% ，随访时保持稳定。

发展出如下新的中间信念: “即使我
没有把每件事情都做成功，我也是有能力的”、“我不可能获得所有人的认可和肯定”、“我可以不必为了证明自己而过分工作。

”
社会功能方面，A 某取得了持续的改善，主要表现在与上司和同事间的冲突减少了，业
余生活基本恢复到半年前的水平。

A 某反馈说，“我从来没有为了解自己而这么努力过。

这段时间的咨询我学到了思维挑战的技巧、问题解决的策略，了解了自己的价值观和整个人生的方向。

我已经知道从以往僵化的原则和信念的束缚中解放出来的方法，也对今后的工作和生活充满了信心。

”
5、讨论
CBT 取向的咨询比较强调对个案的评估和诊断，其目的并非为来访者“贴标签”，而是有
助于把握个案问题的实质，进而做出准确的概念化，这对后续干预方向和策略的选择有重要的指导意义。

比如，尽管采用CBT 对适应障碍、抑郁症及焦虑障碍开展咨询或治疗时都强调针对其典型的认知和行为问题进行工作，但在对这 3 种疾病的发病机制的阐释，干预重点的考虑和具体技术的选择等方面却是有较大差异的。

具体来讲，CBT 针对抑郁症工作主要从认知
重建和行为激活两方面入手; 而对适应障碍而言，由于 A 某的问题明显是因“工作变动”这一应激源引起的，因此，整个咨询中都要非常重视对这部分内容的“心理教育”。

首先通过“正常化”协助 A 某认识到面临的挑战是现实存在的，从而更接纳目前自身的反应; 在接纳的基础上，
促进 A 某从做事的规则、性格特征等方面去改变其对应激源反应的模式。

在后续针对自动思维工作时也要注意，A 某的自动思维中有部分是和挑战性的环境相匹配的，即使这些思维是
负面的，但也是合理的; 相应地，有效的干预应配合问题解决的策略而不仅仅是标准的认知技术。

而针对焦虑类障碍，CBT 则比较侧重于直接针对情绪和行为进行干预，如放松训练、正
念练习、行为实验、暴露等技术常常是首选; 同时也注重在此过程中认知的调整与改变。

总之，CBT 目前越来越注重针对特定疾病发展专病的模型，如针对抑郁症、广泛性焦虑障碍、强迫
障碍等的工作模型，有助于咨询师从专病的视角对个案进行概念化并选择有针对性的干预技术，从而提高了干预的效率和效果。

对个案进行准确的“概念化”是临床工作者需要掌握的另一项非常重要但又比较困难的技能。

正如贝克博士所说，如果将咨询看作一次旅程，将概念化视为地
图，这种观点十分有益。

因为只有当咨询师看到这个更大的图景( 概念化) 时，才可能以一种有效且高效的方式对治疗进行引导。

对本案例的咨询体现了沿着个案概念化的框架而系统推进的过程，从咨询的效率和效果来看，印证了个案概念化在咨询实践中的重要性。

具体来讲，这一过程包括: 咨询师通过收集信息和心理评估，做出针对 A 某的个案概念化; 在个案概念化的指导下制定出了具体的咨询目标; 个案概念化和咨询目标都有助于咨询师发展出真正适
合 A 某当前问题的、有针对性的咨询计划; 咨询计划的建立对实际的咨询过程起到了一个很好的规划和指引作用，但咨询的进程和节奏的把握会根据实际情况而灵活调整。

总之，个案概念化的形成是一个不断提出假设、验证假设和不断修正的过程，从个案概念化到咨询目标再到咨询计划和咨询过程是环环相扣的; 而咨询的过程既以个案概念化为指导，又反过来验证了个案概念化假设。

在实际操作时，贝克博士发展的“认知概念化图式”能有助于咨询师把抽象的概念化过程变得比较直观、易于学习和操作，是一种非常实用的工具。

有效的“概念化”还能帮助咨询师不被表面现象所迷惑，在本案例的咨询过程中充分体现了这一点。

如前几次咨询时，A 某会主动做很多记录，咨询过程非常合作，家庭作业很工整和仔细，在反馈时特别强调好转的部分。

最初，咨询师只看到 A 某这些表现中积极的部分，并未意识到可能的问题。

经过督导，基于对 A 某所做的个案概念化，咨询师深入认识到 A 某非常配合的行为模式背后仍然是其核心信念在起作用，即“如果我在咨询中表现好，就能获得咨询师的认可，我就是一个有能力的人”。

于是，咨询师通过温和的反馈，引导 A 某意识到自己的信念如何在咨访关系中表现出来，并和 A 某一起检验了“如果我不把每件事情做到最好，咨询师会认为我没有能力”的假设。

此后，A 某变得更加开放，不急于取悦咨询师，能真实地报告咨询中遇到的挑战，使咨询过程进入到一个新的阶段。

如果没有个案概念化作为灯塔来引领整个航程，咨询会很容易迷失，咨询的效率和效果也会大大降低。

总之，本案例首先经精神科医生做出了“适应障碍”的诊断并建议寻求咨询服务，而咨询师则具体在有精神科背景的CBT 督导师的逐次督导下，针对适应障碍所引发的认知、情绪及行为的问题进行心理咨询，取得了较为明显的效果。

回顾整个咨询的过程，还有以下一些因素也非常重要:
①此个案的人格特点和CBT 有较好的匹配;
②与来访者讨论并拟订了清晰而具体的咨询目标并确立优先顺序，在后续的阶段性小结中不断检视最初的咨询目标是否达成，巩固了工作联盟;
③适时和有效地导入了CBT 的基本原理，后续咨询中也注意将来访者取得的改变与CBT 的基本原理反复连接，促进来访者更好地成为自己的“咨询师”;
④认知的和行为的技术在本案例中有较好的整合运用;
⑤家庭作业在干预中扮演了非常重要的角色，保证了咨询效果真正迁移到生活中。

最后，值得注意的是，咨询师借助“咨询过程‘主观困扰程度’评分趋势图”，不断提醒来访者关于的症状缓解并不是直线下降的，这一趋势与以往研究结果也是相符的; 在预防复发时同样要提醒来访者预料到未来路上的波折，否则他们容易在波折出现时把自己看成失败者并最终导致问题全面复发。

本案例仍有一些不足。

首先，对 A 某信念的讨论还不充分，尚未充分迁移至生活的其他领域; 其次，本研究只是针对 1 例“适应障碍”，在个案概念化的指导下进行了CBT 取向的咨询，其结果的代表性有限。

未来应加强与信念相关的研究，如中间信念是否能像核心信念一样归为不同的类型，其内在结构是怎样的? 此外，还应进一步建立针对适应障碍的特定的概念化模型，并在更大的样本中开展个案和实证研究。

致谢: 本案例的发表，获得来访者的知情同意。

本文第一作者对本案例的整个咨询过程得到北京师范大学王建平教授( 美国认知治疗学院认证的治疗师及Fellow) 的逐次督导。

本文来源：中国心理卫生杂志，2017，31 ( 1) : 64 －71.
作者：徐慊1，2 王建平3 余萌3 朱雅雯3
1 西南财经大学心理健康教育中心
2 北京师范大学教育学部
3 北京师范大学心理学院。