康复病例模板复习过程

入院记录
神经康复科住院病历（第次）
现病史:
既往史:
个人史及社会史:
婚育史:
家族史:
职业史:
心理史:
体格检查
T: °C P :次/ 分R :次/分Bp : / mmHg
一般状况：体型（正力型4无力型、超力型），发育（正常匕畸形），营养（良好、中等"、不良），体重82 Kg
神志（清晰匕模糊、昏迷）言语（流利清、失语），体位（主动立、被动、强
迫），查体（合作也不合作）
皮肤结膜：正常_____ ，异常_____
淋巴结：正常_______ ，异常_____
头及器官：正常_____ ，异常_____
头颅：正常_____ ，异常_____
眼:正常 _____ ，异常_____
耳：正常 ____ ，异常_____
鼻：正常 ____ ，异常_____
口腔：正常_____ ，异常_____
颈：正常_，异常 ________
胸部：正常 _，异常___________
肺脏：正常—，异常__________
心脏：正常—，异常__________
腹部：正常—，异常__________
肛门，直肠：正常____ ,异常未查
夕卜生殖器：正常_ , 异常未查
脊柱：正常—，异常__________
骨盆：正常—，异常__________
四肢：正常—，异常__________
神经系统：正常“，异常________
简易精神状态检查量表（MMSE）
神经系统检查表「、利手
（右利手，左利手，混合利手）
1、颅神经
I嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅）
n视神经
视力
视野
眼底
川动眼神经"滑车神经w外展神经
眼球位置（正常，斜视，同侧凝视）
眼球运动（正常，异常）
轴辐（正常，减弱，不能）
眼睑下垂（-）,（+）
三、反射，病理反射，感觉，共济失调
肌痉挛评定（改良Ashworth法）
注：0级：无肌张力增加。

I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。

I +级：肌张力稍增高，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围50%之后均呈
现最小阻力
U级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。

川级：肌张力严重增高，被动活动困难
W级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动
肌围度评定
简化Fug—Meyer运动功能评分法
Fugl —Meyer平衡功能评定
结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。

注：1•无支撑坐位时双足应着地；
2•检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。

脑损伤后并发症以及手功能、下肢步行能力分级评定
注：手功能分级
五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；（3）用患手悬空撑伞10s以上; （4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。

废用手：五个动作均不能完成。

辅助手C:五个动作能完成1个
辅助手B
：五个动作能完成2个
辅助手A
：五个动作能完成3个
使用手B
：五个动作能完成4个
使用手A
：
五个动作均能完成
注：Holden 功能步行分级（functional amlulation classification， FAC
0级：病人不能行走或2人或更多的人帮助
1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。

2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助
3级：病人需要1人口头管理或伴行而无身体上的接触
4级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时需要帮助
5级：病人可独立地去任何地方。

注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性低血压、异位骨化、废用综合症等。

美国国立卫生研究院卒中量表
注：按表评分，记录结果。

不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。

快
速检查同时记录结果。

除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人作某种努力）。

如部分项目未评定，应在表格中详细说明或参考量表的详细说明。

改良巴氏指数评定表
50
100 : ADL自理
辅助检查
入院诊断：
1、
2、
注：ADL能力缺陷程度0〜20:极严重功能缺陷25 〜45:严重功能缺陷
70 :中度功能缺陷75 〜95:轻度功能缺陷。