凝血与抗凝血平衡紊乱

参与凝血过程的三要素:
凝血因子： 血小板
Ca2+
二、抗凝血系统 (Anticoagulation system)
细胞抗凝
清除促凝物质（内毒素等） 单核—巨噬细胞系统 肝细胞 清除活化的凝血因子
血管内皮细胞(VEC)
体液抗凝
1.丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 （抗凝血酶Ⅲ-antithrombin）
血。
肝脏：黄疸，肝功能不全。 内分泌腺：肾上腺皮质缺血坏
死华弗氏综合征。 神经系统：神志模糊，嗜睡， 昏迷，惊厥等 心脏：心率失常，心衰，心梗
肝内微血栓 心肌中的微血栓
肺内微血栓
肺泡
肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色）
(三)微循环衰竭－休克
1、微血栓形成及栓塞→微循环 障碍 2、广泛出血→有效循环血量减 少 3、激肽、组胺等使血管扩张， 通透性增高 4、缺氧、酸中毒→心肌受损→ 心输出量↓
PLC DG PKC
蛋白磷酸化，调节血小板功能
血 凝
血细胞
纤维蛋 白网
凝 血 因
子 浓 缩
聚集
Ca2+ 负电荷的磷脂 表面
进一步激活血 小板
块
凝血因子和凝血酶原活化的反应场所
释放凝血因子和ADP等，促进凝血
直接活化凝血因子
释放的5-HT、ADP、组胺等能损伤内 皮细胞，促进凝血过程。
治疗原发病，消除促凝因素 补充血容量, 改善微循环
1. 输血，特别是新鲜血
2.平衡液、低分子右旋糖苷
建立新的凝血纤溶间的动态平衡
肝素抗凝机制：
增强ATⅢ的作用，抑制各凝血因子的 活性。促进VEC释放t-PA，激活纤溶系 统。
组 织 灌 流 量 减 少
(四)微血管病性溶血性贫血
(microangiopathic hemolytic anemia)
一般发生于亚急性或慢性DIC 。 患者有贫血表现，血中可见不 规则形状的碎裂红细胞
血 流 冲 力
纤维蛋白丝
RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）
五、DIC的防治原则
致 病 因 子
凝血 因子 和血 小板 激活 促凝 物质 入血
概念
广泛 微血 栓的 形成
血 凝血因子 液 血小板 凝 出 纤溶活性 固 血 性 加强 下 降
贫血、休克、器官功能障碍
诱发DIC的常见疾病
类别
感染性疾病
比例（%）
30 20-30
疾病
败血症，肺炎休克，流行性出血热，手 术后感染，流脑，中毒性菌痢 急性白血病、胰腺癌、结肠癌、 恶性葡萄胎 羊水栓塞，胎盘早剥，宫内死胎，大出 血，前置胎盘
体 纤溶酶 D-二聚体
原发性
Fbn Fbg
继发性
Fbg 凝血酶 Fbn
纤溶酶
FDP
D—二聚体
（二）器官功能障碍
肾脏：肾小球毛细血管栓塞肾
小球坏死。 临床表现：蛋白尿，少尿，无尿 急性肾衰。
肺：出血、水肿、萎陷。
临床表现：呼吸困难，紫绀呼衰。
消化道：恶心，呕吐，腹泻，出
第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱
(Coagulationanticoagulation disturbances)
第一节 凝血与抗凝血平衡
(Coagulationanticoagulation balance)
一、止凝血功能
(Coagulation system)
(一)血小板在凝血中的作用
(Effect of platelets on blood coagulation)
受损
促凝
• • •
多系统网络调控
(Network regulation of multiple system)
体内的凝血系统不仅与抗凝血系统
间存在相互激活、相互制约的关系，还
与激肽、补体等系统间存在着复杂的正
负反馈关系
第四节 弥散性血管内凝血
(Disseminated intravascular coagulation)
1.单核巨噬细胞系统功能受损 严重感染、组织坏死、大剂量使用 糖皮质激素、肝硬化、脾切除等
单核巨噬细胞系 统功能受损
血液凝固性
全身性Shwartzman反应
动物
小剂量内毒素
24小时
小剂量内毒素 DIC
2.肝功能障碍
活化的凝血 因子灭活
纤溶 酶原
血液 凝固性
抗凝物 质生成
3.血液高凝状态 妊娠 凝血因子 纤溶活性 酸中毒
DIC
血管内皮损伤，凝血、抗凝 调控失调


释放TF 抗凝作用降低
TM/PC HS/AT-Ⅲ TFPI

tPA减少，PAI-1增多 NO,PGI2,ADP酶产生减少，血小板黏附聚集 胶原暴露，启动内源性凝血，激活激肽系统 和补体系统
血细胞破坏
②
急性溶血、恶性疟疾 红细胞大量破坏
释放ADP、红细胞 素
纤维蛋白溶解系统组成及功能
(fibrinolytic system)
由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶原 激活物(PAs)、纤溶酶、纤溶酶原激活
物抑制物(PAIs)和α2抗纤溶酶(α2－PI)
等因子构成。 纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通
纤溶系统的激活
组织和EC tPA uPA 肝,骨髓,肾等 纤溶酶原 纤溶酶
2.组织因子途径抑制物(TFPI), 主要 由内皮细胞合成。
3. TM(thrombomodulin)-PC-PS-APCI 系统
肝脏、EC
抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ)
组织因子途径 抑制物(TFPI)
肝素 HS
抑制凝血因子 Ⅹa 、 Ⅻa及凝 血酶等的活性
灭活凝血因子 Ⅶa和Ⅹa
肝素
EC
血栓调节蛋白－蛋白C系统
血小板粘附在内皮下胶原
血栓形成过程
血小板不可逆聚集并释放
弱激活 剂 PE PC
PLA2
CO
AA
TXA2
强烈促血小板聚集 血小板聚集
激活
强激活 剂 GPⅡb/Ⅲa G蛋白 PIP2 IP3 Ca2+ 释放，肌动蛋白收缩，形态变化 释放反应 ADP，5-HT，纤维蛋白原，凝血
酶敏感蛋白，纤维连接蛋白 LIBs,骨架蛋白再构， 血小板变形
补体成分 激活
激活凝 血系统
损伤血管内皮 激活单核细胞、血小板
DIC病因和发病机制
纤溶功能失调
1.微血管局部抗凝活性降低（纤 溶功能降低）：VEC损伤 2.继发性纤溶功能亢进
DIC的诱发因素
1、单核吞噬细胞系统功能受损 2、肝功能障碍 3、血液高凝状态 4、微循环障碍 5、不恰当地使用纤溶抑制剂
FDP抗凝
的机制
Fbg、Fbn
纤溶酶
FDP
抑制纤维蛋 白单体聚合
抗凝 血酶
抑制血小板 粘附聚集
血浆鱼精蛋白副凝实验原理
纤溶酶 纤维蛋白（原） FDP （X.Y.D.E）
凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 （FM）
纤维蛋白单体可溶性复合物
鱼精蛋白 FDP+纤维蛋白 单体 鱼精蛋白+FDP-X
纤维蛋白多聚体
实验室检查：血液凝固时间明显缩 短、血小板粘附性增高。
消耗性低凝期
此期特点：因凝血所致的广泛微
血栓形成消耗了凝血因子和血小板， 使血液凝固性 临床表现：患者有出血表现 实验室检查：血小板减少 （<100×109/L），凝血酶原时间延 长 （>3s），纤维蛋白原含量降低 （<1.5g/L）
继发性纤溶亢进期
血管内皮细胞在抗凝血中的作用
Vascular Endothelial Cells & Anticoagulation
正常
抗凝
•
抗血小板作用(PGI2, 一氧化氮，ADP酶)
•
• •
抗凝作用(组织因子途径抑制物,血栓调 节蛋白，抗凝血酶Ⅲ,肝素样分子)
纤溶作用(组织纤溶酶原激活物) 正常不表达TF 分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等 分泌血管性假血友病因子（ Von Willebrand factor, vWF） 分泌纤溶酶原激活物抑制物
恶性肿瘤
产科意外
8-20
创伤与手术
12-15
重要器官大手术、挤压伤综合征、大面 积烧伤，器官移植术
DIC病因和发病机制
凝血系统的激活
1.组织因子释放入血 2.血管内皮细胞损伤及凝血 抗凝 功能失调 3.血细胞破坏和血小板激活 4. 促凝物质释放入血
组织损伤
外科创伤
产科疾患 恶性肿瘤
组织因子 释放
激肽系
统激活
凝血系
统激活
纤溶酶原 激活物
(t-PA、u-PA)
纤溶酶原
纤维蛋白（原）
纤溶酶
FDP
按DIC发生速度分型
常见病因 发生时间 严重感染、创伤 异型输血 移植排异 恶性肿瘤转移 宫内死胎 恶性肿瘤 胶原病 慢性溶贫
症状、体征、 实验室检查
急性型 亚急性型 慢性型
数小时 1－2天 数天 数天
(二) 凝血系统及其功能
正常血液凝固过程
内源性
凝血酶原激活物 外源性
启动
＋
纤维蛋白原
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白
凝血系统的激活分为三阶段：
凝血酶原激活物形成阶段
凝血酶形成阶段 纤维蛋白形成阶段
凝血的生理性启动因子 组织因子（Tissue Factor，TF）
即Ⅲ因子，含有大量磷脂的跨膜糖蛋白，在 Ca2+存在时，与Ⅶ因子结合形成Ⅶ/ Ⅶa-TFCa2+复合物，启动凝血瀑布反应。 TF在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较 高，组织损伤或坏死时可释放。 内皮细胞和白细胞正常时不表达TF，但受到刺 激或损伤时(如在炎症和免疫反应时)能大量表 达TF。 组织因子途径抑制物（TFPI)
肝脏 凝血酶原 凝血活性降低 PC酶原 灭活Va,VIIIa 阻碍Ⅷa，Ⅸa形成 Ⅹ因子激活物 阻碍Ⅴa,Ⅹ a形成 凝血酶原激活物 APC 限制Ⅹ a与血小板 结合 纤溶酶原激活物 抑制物灭活 纤溶酶原激活物 释放
凝血酶 血栓调节蛋白 蛋白S 内皮细胞表面
三、纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)
内源性凝血
激肽释放酶
Ⅻa Ⅺa 凝血酶 FDP
肾
MMP-3活化
水解纤维蛋白(原)
水解各种凝血因子
纤溶系统的抑制
• 纤溶酶原激活物抑制物－1 (plasminogen activator inhibitor type1,PAI-1) • 补体C1抑制物 • α抗纤溶酶 • α2巨球蛋白
四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及 纤溶过程中的作用
肝素 血管内皮 损伤 活性
血液高凝
4.微循环障碍
血流缓慢、 血细胞贴壁聚集 缺血、缺氧、 酸中毒
血栓形成 DIC
内皮细胞受损
三、 DIC的临床分期和分型
（一）、分期
1、高凝期 2、消耗性低凝期
3、继发性纤溶亢进期
高凝期
此期特点：
凝血系统被激活，血液凝固性
此期持续时间短，临床症状不明显， 易被忽略。
红细胞膜磷脂
血小板释放反应
促凝血
感染 内 毒素
化 疗
中性粒细 胞合成释 放TF
血液 凝固性
白血 病
白血病细胞 大量损伤
释放 促凝物质
内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶 原、ADP、TXA2、儿茶酚胺等 血小板粘附、聚集、 释放反应
血液 凝固性
外周血小板 计数减少
外源性促凝物质入血
羊水、转移 颗粒物质 癌细胞等 胰蛋白酶、 蛋白水解酶 蜂毒、蛇毒
重 中 轻
按DIC调控情况分型
显性(overt) DIC
非显性(non-overt) DIC
DIC的主要临床表现
一、出血(Bleeding) 二、器官功能障碍 三、休克
四、贫血
出血
DIC出血（腹主动脉瘤）
DIC引起出血的机制
1、凝血物质因大量消耗而 减少 2、纤溶系统激活 3、FDP形成
4、血管损伤