大学生体检表格

深圳龙华大学生健康体检表姓名性别出诞辰期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学校名称
出生地民族婚否既往病史
家族史
裸眼视力
改正视力左右
眼
眼疾
色觉
听力
耳耳疾左右
鼻
鼻及鼻窦
嗅觉
喉
咽
喉
口
粘膜
牙及牙龈
腔
舌
呼吸次 / 分脉搏次 / 分血压
/
发育及营养
内
神经及精神
肺及呼吸道
科心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
精选文档
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片〔加盖体检
医院公章〕医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
其
他
身 高 厘米 体 重 千克
医师建议：
皮 肤
淋奉承 外
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢 科
肛 门
生殖器
其 他 署名： 胸 片 医师署名：
心电图
医师署名：
辅
助 肝功能
查验师署名：
检 乙肝两对
查
查验师署名：
结 半
果
血惯例 血型
查验师署名：
尿惯例
查验师署名：
结果：〔请在以下工程序号前打“√〞表示选定该项体检结果〕
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传得病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请持续在以下切合的工程上用“√〞表示：
体
1 、 心血管病
2 、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
检
4、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病
8 、糖尿病
9、其余：
结
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请详细说明：
果
体检医院盖印
医师署名：
体检日期： 年 月 日
填报日期：
年
月
日
执
业
机
构
意
见
执业机构盖印负责人署名：填报日期：年月日
体检须知
为了正确地反应您身体的真切情况，请注意以下事项：
1．均应到指定医院进行体检，其余医疗单位的检查结果一
律无效。

2．禁止故弄玄虚、滥竽充数；如隐瞒病史影响体检结果的，
结果自负。

3．体检表上切近期二寸免冠照片一张，并加盖公章。

4．本表第二页由受检者自己填写〔用黑色署名笔或钢笔〕，要求笔迹清楚，无涂改，病史局部要照实、逐项填齐，不可以溃漏。

5．体检前一天请注意歇息，勿熬夜，不要喝酒，防备强烈
运动。

6．体检当日需进行采血、 B超等检查，请在受检前禁食 8— 12 小时。

7．女性受检者月经时期请勿做妇科及尿液检查，待经期完
毕后再补检；怀胎或可能已受孕者，预先见告医护人员，勿做X 光检查。

8．请配合医生仔细检查全部工程，勿漏检。

假定自动放弃某
一检查工程，将会影响对您的录取。

9．体检医师可依据实质需要，增添必需的相应检查、查验
工程。

10.如对体检结果有疑义，请按相关规定办理。

请自己照实详尽填写以下工程
〔在每一项后的空格中打“√〞回复“有〞或“无〞，如故意隐瞒，结果自负〕病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病
冠芥蒂甲亢
风芥蒂贫血
先芥蒂癫痫
心肌病精神病
支气管扩
神经官能症
张
支气管哮
吸毒史
喘
肺气肿急慢性肝炎
消化性溃
结核病
疡
肝硬化性流传疾病
胰腺疾病恶性肿瘤
急慢性肾
手术史
肾功能不
严重外伤史
全
结缔组织
其余
病
备注：
心
电
图
建议：医师署名：
胸
部
X
光
片
建议：医师署名：
腹
部
B
超
检
查
建议：医师署名：体检结论：建议：
体
检
结
论
及
建
议
体检医院签章处
主检医师署名：年月日。