加强乡镇卫生中心病历质量的做法与体会

加强乡镇卫生中心病历质量的做法与体会
病历是医院与患者之间的一种客观真实地反映患者病情变化、治疗全过程的原始记录凭证[1]，是医疗、教学、科研不可缺少的重要档案，病历质量直接反映医院的医疗质量、医生的技术水平与规章制度的执行力。

同样，在乡镇卫生服务中心，病历也是临床医护人员必须要加以重视的环节，同时我们这样级别的卫生服务中心，担负着近10万人口的預防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导的六位一体的工作，既设有住院病房，同时又有家庭病床。

在病历书写方面，要求符合国家卫生部和江苏省卫生厅关于病历书写的一些基本规范，同时结合乡镇卫生服务中心的实际情况，从环节质量管理入手，采取行之有效的措施，使病历书写质量有了较大的提高。

1具体做法
1.1加强学习培训不定期组织全院临床医生学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》，使医护人员从思想上认清病历环节质量的法律意义，从而增强法律观念，加强防范意识。

同时依据《病历书写基本规范》（卫生部2010 版）、《病历质量考核评价标准》，要求规范病历书写，确保病历书写的客观性、真实性、及时性、完整性。

1.2完善考核制度定期组织医护人员”三基”理论知识、医疗核心制度与相关条例、法规与规范的考核，不断提高医护人员的业务素质，提高医疗质量和病历质量，使病历内容更具科学性、合理性与合法性。

1.3运行病历的管理：按照《病历书写基本规范（试行）》要求，入院记录应在患者入院后24 h内完成，首次病程记录应在患者入院后8 h内完成，日常病程记录3 d记录1次，病重患者2 d记录1次。

病危患者病情有变化随时记等各项时限规定。

质控人员应不定期的深入病房对在院患者每份病历进行检查，发现记录不及时者，督促经管医师立即改正，按时补记。

1.4科室间互查组织临床科室质控员按照标准要求进行科室间病历环节质量交叉检查，每季度至少组织1 次。

互查不仅可以发现科室间存在的标准不统一、要求不一致以及其他个性问题，而且有利于取长补短，营造互相学习的氛围。

2体会
病历是医疗过程的全面记录，是医院重要信息的集合，更是在处理医患纠纷时具有法律效应的依据，同时也是医院保证医疗质量的一个不可或缺的内容[2]。

随着《医疗事故处理条例》的颁布实施及医疗保险制度的推广，病案的法律效应和证据、档案作用越来越受到医疗机构和社会各界人士的广泛关注，随之而生的病案质量在医疗质量管理中的地位、作用也显得尤为重要，乡镇卫生服务中心虽属基层卫生保健医疗机构，但并非一定是低水平服务，高质量的乡镇卫生服务不但可减少潜在的医疗事故隐患，也是乡镇卫生服务机构参与同专科医院竞争
的生存之本。

而实际上，目前的乡镇卫生服务的质量管理存在着诸多问题，需不断完善。

病历质量管理是提高医疗质量的前提，是反映医疗质量的重要载体，是重要的法律文书。

加强病历质量管理，提高病历质量，更是保障医疗安全的基础。

几年来，通过上述措施，我中心病历质量有了很大的提高，甲级病案率在95%以上，无丙级病历，患者对我中心的满意度也不断提高，5年来门诊量增加了1倍，投诉率大大下降，无医疗事故发生。

总之，只要结合实际、措施得力、行之有效，就能够提高病历质量。

当然我们对病历的管理还不是很完善，需要在以后工作中不断充实、完善。

参考文献：
[1]宋晓红，隋军.浅谈病案依法管理[J].实用全科医学，2005，3（2）：184-184.
[2]陈悦华，麦芬兰.加强病历质控管理降低医疗风险[J].现代医院，2007，7（10）：143-144.。