原发性肺淋巴瘤9例临床分析并文献复习

原发性肺淋巴瘤9例临床分析并文献复习
吴欣;陈刚;孙克康;凌春华;刘蔚;陈延斌;黄建安;季成
【摘要】目的探讨原发性肺淋巴瘤的临床特征和诊断.方法回顾性分析苏州大学附属第一医院2000年1月至2011年4月诊治的9例原发性肺淋巴瘤的临床资料,对其临床表现、影像学特点、确诊手段、分期进行分析.结果霍奇金琳巴瘤1例,非霍奇金琳巴瘤8例,其中黏膜相关淋巴组织型(MALT)淋巴瘤2例,弥漫性大B细胞淋巴瘤2例,浆细胞样琳巴瘤1例,周围性T细胞淋巴瘤2例,未能进一步明确分类1例.临床以咳嗽、发热常见,2例无症状因体检发现.CT多表现为结节肿块、肺部实变,实变影中常见支气管充气征.6例行肺穿的患者仅1例明确诊断.8例经开胸肺组织活检病理检查明确.9例患者琳巴结外琳巴瘤临床分期IE期7例,II 1E期1例,II 2E期1例.结论原发性肺琳巴瘤的临床表现及影像学表现无特征性,因而易误诊,手术组织活检是其主要诊断方法,预后相对较好.%Objective To study the clinical characteristics and diagnosis of primary pulmonary lymphoma (PPL). Methods A retrospective review was performed based on the clinical records of 9 PPL cases treated at the First Affiliated Hospital of Soochow University from Jan 2000 to Apr 2011. The clinical manifestations, imaging features, diagnosis approaches and staging of 9 patients were analyzed. Results Hodgkin lymphoma was one case, non-Hodgkin lymphoma was eight cases. There were two patients with mucosa-associated lymphoid tissue(MALT) lymphoma. Two patients with diffuse large B cell lymphoma, one patient with lymphoplasmacytic lymphoma, two patients with peripheral T-cell lymphoma,one patient failed to further classification. The main common symptoms were cough and fever. The PPL in two patients
with non specific symptoms were diagnosed during physical examination. Multiple nodules and pulmonary consolidation shadows were the main findings on CT scans. Air bronchogram was often seen in the consolidation imaging. Six patients underwent percutaneous needle biopsy but PPL was confirmed in only one patient. The diagnosis was confirmed in eight patients by open lung biopsy. According to the staging classification of extranodal lymphomas, there were seven cases in stage I E.one case in stage D IE,one case in stage II 2E. Conclusion PPL is easy to be misdiagnosed due to non specific clinical and imaging manifestations. The invasive biopsy is the main diagnostic method. The prognosis is relatively better.
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2011(026)020
【总页数】5页(P1771-1773,1779,封2)
【关键词】琳巴瘤;肺肿瘤;诊断,鉴别
【作者】吴欣;陈刚;孙克康;凌春华;刘蔚;陈延斌;黄建安;季成
【作者单位】苏州吴中区木渎镇卫生院内科,江苏,苏州,215156;苏州大学附属第一医院,呼吸科,江苏,苏州,215006;苏州大学附属第一医院,呼吸科,江苏,苏州,215006;苏州大学附属第一医院,呼吸科,江苏,苏州,215006;苏州大学附属第一医院,病理科,江苏,苏州,215006;苏州大学附属第一医院,呼吸科,江苏,苏州,215006;苏州大学附属第一医院,呼吸科,江苏,苏州,215006;苏州大学附属第一医院,呼吸科,江苏,苏
州,215006
【正文语种】中文
【中图分类】R733.41;R734.2
原发性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma,PPL)是指原发于肺内淋巴组织
的恶性淋巴瘤,是结外淋巴瘤的一种罕见类型,占全部淋巴瘤的0.4%[1],占结外淋巴
瘤(extranodal lymphoma,ENL)的3.6%[2]。

PPL大多数起源于支气管黏膜相关
的淋巴结组织(bronchial or mucosaassociated lymphoid tissue,MALT)[1]。

由于PPL病例报道少,发病率低,临床特征、影像学表现缺乏特异性,造成诊断困难,误
诊率高。

本研究回顾性分析苏州大学附属第一医院确诊的9例临床资料,并结合相
关文献,对其临床特点、病理学特点、诊断、治疗进行分析,旨在提高临床医师对该
病的认识。

1.1 病例选择 2000年1月至2011年4月苏州大学附属第一医院收治的PPL患者9例,男5例,女4 例,男女比例为1.25∶1,发病年龄25～71岁,平均(5
2.7±17.6)岁。

病程7天至3年。

有吸烟史者2 例,吸烟指数(每天吸烟支数×吸烟年数)均大于200。

1.2 诊断标准[3]①影像学显示肺、支气管受累,但无明显纵隔或肺门淋巴结肿大;②
既往没有胸外淋巴瘤诊断的病史;③无肺及支气管外其他部位的淋巴瘤或淋巴细胞
性白血病的证据;④发病后3个月仍未出现胸外淋巴瘤的征象。

同时满足上述4点
者可诊断为PPL。

1.3 主要症状及体征咳嗽7例(77.8%),痰中带血2例(2
2.2%),发热3例(3
3.3%),胸闷2例(22.2%),胸痛1例(11.1%),盗汗1例(11.1%),无症状者2例(22.2%)。

体征:7例双肺呼吸音正常,未闻及干、湿性啰音,1例可闻及湿性啰音,1例双侧叩诊浊音,呼吸音减弱。

1.4 实验室检查①血常规:9例中1例白细胞(WBC)11.36×109/L;1例WBC
1.24×109/L,血小板(PLT)28×109/L,为合并脾功能亢进患者;余7 例WBC、PLT、
血红蛋白均在正常范围内。

②骨髓穿刺:共完成3例,其中1例合并脾功能亢进者显示增生性骨髓象,3例均未见淋巴瘤细胞骨髓侵犯。

③生化结果及肿瘤标志物:9例
患者肝肾功能均在正常范围内;1例肿瘤标志物升高:铁蛋白(Fer)624.1 μg/L,糖类抗原(CA125)69.44 U/L,糖类抗原(CA153)30.43 U/L。

1.5 影像学表现 9例患者入院前后均进行了肺部影像学检查,其中累及右肺6例,累
及左肺3例。

表现为多发结节影1例,表现为肿块影5例,表现为肺叶或段实变2例,1例小叶间隔增厚间质性改变,2例患者可见支气管充气征,1例可见双侧少量胸
腔积液。

1.6 病理组织学检查本组9例患者病理标本均进行了光学和免疫组织化学检查,仅
1例镜下可见散在分布的典型里斯(Reed-Sternberg,R-S)细胞,诊断为霍奇金淋巴瘤,结节性淋巴细胞为主型;另8例均为非霍奇金淋巴瘤,按照1998年WHO分类法进行分类,2例为黏膜相关淋巴组织型(MALT)淋巴瘤,2例弥漫性大B细胞淋巴瘤,1例浆细胞样淋巴瘤,2例周围性T细胞淋巴瘤,1例肿瘤大片坏死,反复多次免疫组织
化学未能进一步分类。

1.7 确诊情况本组9例患者均经病理组织学证实为PPL,其中开胸手术切除或活检
确诊8例,CT引导下经皮肺穿刺活检6例,确诊1例。

误诊情况:本组术前误诊肺癌
5例,间质性肺炎1例,肺多发转移癌1例。

临床分期:根据Ferraro等[1]提出的淋巴结外淋巴瘤临床分期标准,本组9例患者ⅠE期(仅累及肺或支气管)7例,Ⅱ1E期(累及肺和肺门淋巴结)1例,Ⅱ2E期(累及肺和纵隔淋巴结)1例。

1.8 典型病例例1,男,65岁,因发热1月余于2007年5月入院,血常规:白细胞
1.24×109/L,血小板28×109/L。

体格检查:全身浅表淋巴结未及肿大,两下肺呼吸
音稍低,叩诊音浊,未闻及干、湿性啰音,肝脾肋下未触及。

胸部CT提示:(肺窗)双侧
胸腔积液,两肺散在多发大小不等结节。

腹部CT及超声提示门静脉增宽,脾肿大。

后行骨穿和脾切除手术,术后病理提示符合脾功能亢进,未见淋巴瘤骨髓及脾脏侵犯。

2007年6月29日开胸右中下肺活检病理证实为恶性T细胞性淋巴瘤,外周T细胞型,瘤细胞CD3弥漫阳性。

术后予环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松(CHOP)方案化疗,2个月后复查胸部CT病灶明显缩小(图1A～1D)。

例2,女,47岁,因咳嗽2月余于2009年11月入院,无发热。

既往有小儿麻痹症史。

体格检查:全身浅表淋巴结未及肿大,肝脾肋下未触及。

脊柱后凸侧弯畸形,下肢屈曲畸形,肌肉萎缩。

胸部CT(肺窗)左上肺巨大肿块,呈分叶状,大小约7 cm×6 c m(图2A、2B),手术病理证实恶性淋巴瘤,何杰金病(图2C),结节性淋巴细胞为主型,瘤细胞CD30阳性(图2D)。

例3,女,70岁。

因体检发现右上肺占位3天,于2009年12月入院。

既往有高血压病史5年余,长期口服氨氯地平片,血压控制尚可,8年前曾行胃肿瘤切除术。

体格检查:全身浅表淋巴结未及肿大,肝脾肋下未及。

全胸片示右上肺片状阴影(图3A)。

进一步胸部CT(肺窗)右上肺前段周围性肿块,约3.5 cm×4.2 cm大小密度增高影,边界不规则,可见毛刺,其内密度尚均匀(图3B)。

手术病理证实:右上肺恶性B细胞性淋巴瘤(黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤, 图3C),瘤细胞CD20弥漫性阳性(图3D),淋巴结未见肿瘤转移。

淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。

淋巴瘤肺浸润分为原发性和继发性两种。

在原发性肺恶性肿瘤中,PPL约占0.5%[4]。

继发性肺淋巴瘤较多见,二者的治疗和预后有明显不同。

PPL分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,以后者多见。

其中多数为MALT淋巴瘤,以B细胞淋巴瘤为主。

本组11年的回顾性分析中,原发性非霍奇金淋巴瘤占大多数,其中MALT较多,与报道基本相符[5]。

PPL病因不明,目前多数学者认为MALT在生理状态下并不存在,而是在长期各种抗原如吸烟、感染、自身免疫疾病等的刺激下逐渐产生的,是一种防御反应[6-7],本组中吸烟的患者均为MALT淋巴瘤。

PPL发病年龄40～70岁,中位年龄53岁,男女比例为1.25∶1,男女性别无差异。

与文献基本相符[3,8-9]。

PPL的临床表现多样,缺乏特异性,少数患者可无任何症状,仅在体检时发现。

多数有呼吸道症状和全身症状,以咳嗽、咳痰多见,胸闷、胸痛次之,发热、盗汗、痰中带血等症状也可出现。

本组病例中无任何症状2例(22.2%),咳嗽、咳痰7例(77.8%),痰中带血2例(22.2%),发热3例(33.3%),胸闷2例(22.2%),胸痛1例(11.1%),盗汗1例(11.1%)。

双肺呼吸音正常,未闻及干、湿性啰音7例,可闻及湿性啰音1例,双侧叩诊浊音、呼吸音减弱1例。

本组中患者表现的症状体征与其他呼吸道疾病症状相似,1例伴有双侧胸腔积液,胸水细胞学检查未见异形细胞。

总体而言,PPL的症状和体征对诊断意义不大,容易造成误诊。

PPL的影像学表现亦缺乏特征性。

国内学者宋伟等[10]对该病影像学进行了研究,发现有以下4种类型。

①结节肿块型:最常见,可单发或多发,部分肿块边界模糊;②肺炎肺泡型(实变型):表现沿肺段或肺叶分布的实变影,可有支气管征象;③间质型(支气管、血管、淋巴管型):临床少见,表现为弥漫网状结构;④粟粒型(血型):直径小于1 cm的多发小结节,边缘毛糙。

PPL以肺内多发结节多见,且伴有支气管充气征,有一定的特征性;侵犯胸膜时,胸膜结节的趋向分散与多种表现重叠出现是其又一特点[11]。

由于淋巴瘤浸润到肺可有多种多样的影像学表现,因此临床医师需与类似影像学表现的疾病鉴别,提高诊断率:①表现为多发结节或肿块时,应与转移瘤相鉴别。

②表现为肺内实变伴有支气管充气征时,应与大叶性肺炎、干酪性肺炎、细支气管肺泡癌、假性淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿等疾病相鉴别。

③表现为间质型时,需与淋巴细胞间质性肺炎、结节病伴有肺内表现、癌性淋巴管炎相鉴别。

本组9例患者的影像表现各异,以结节肿块型和肺炎肺泡型表现最为常见,病变实变影中均可见支气管充气征。

由于临床表现无特征,且以肿块型多见,导致淋巴瘤与肺癌难于鉴别,患者常误诊为肺癌,本组术前误诊肺癌5例,肺多发转移癌1例。

PPL的临床及影像学表现没有特异性,有赖于病理组织学及细胞学检查确诊。

开胸手术、经皮肺穿刺、经纤维支气管镜均可获取组织。

而结合免疫组织化学分析则可
以使PPL的分型更细,诊断更为精确。

纤维支气管镜下一般无明显异常表现,经皮肺穿刺活检为现在常用的创伤性较小的内科诊断方法。

有研究报道8例接受肺穿刺的患者,但是诊断率仅为25%[12]。

本组中9例患者7例行纤维支气管镜检查,未见异常表现,6例行经皮活检,1例(16.7%)确诊,余8例经开胸手术确诊。

因此,肺穿刺的检测在诊断淋巴瘤方面作用有限,多数患者经开胸手术明确。

PPL的治疗和预后与病理类型、分期密切相关。

目前手术是治疗PPL的首选方法,手术具有双重作用,一方面可以尽量切净病变组织,更重要的是获取病变组织明确诊断,为下一步放、化疗提供依据。

霍奇金淋巴瘤推荐化疗方案阿霉素、博莱霉素、长春花碱、甲氮咪胺(ABVD),非霍奇金淋巴瘤推荐化疗方案CHOP。

由于PPL中大多为MALT淋巴瘤,其恶性程度低,生长缓慢,少转移,当病变局限时治疗以外科手术切除为主,辅以放化疗,预后好于肺癌。

(本文图见封二)
【相关文献】
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