呼吸系统 课件 呼病总论
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抗凝治疗过程中的术 前准备
呼衰的抢救、治疗 疾病程度判断、疗效判断 鉴别诊断（内科基础） 寻因为进一步治疗
适应症、禁忌症
呼吸系统疾病是我国的常见病
肺癌（Pulmonary neoplasms，Bronchogenic carcinoma〕 哮喘 (Asthma ) 慢性阻塞性肺疾病
(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 肺结核 （Pulmonary tuberculosis） 肺弥漫性间质性肺疾病（Interstitial lung disease, ILD
的 如：M/28, 既往体健，无明显诱因出现畏寒、高热，伴咽 诊 痛5天，呼吸困难2天：外血WBC 1.2G/L，LYM 0.69G/L 断 ，+ 胸片双肺迅速进展肺渗出影
―――CAP（H7N9）
如：M/28, 既往体健，无明显诱因出现畏寒、高热，伴咽痛5天，呼
吸困难2天：外血WBC 1.2G/L，LYM 0.69G/L，+ 胸片双肺迅速进展
V/Q mismatch Dead space
Breathing Efficiency
Energy Consumption
VQ
vQ
Shunt
Increased demand: recruitment of inspiratory reserved volume recruitment of upper lobe for increased ventilation accessory muscle use
10.8 尽管应用了高流量吸氧，呼吸衰竭改善不明显 全院大会诊：抗生素调整、抗心衰治疗
肺部可疑占位 原有房颤华法 拟定手术治疗 林长期抗凝
停华法林
大面积脑梗塞
并发：消化道出血 急性呼吸衰竭
原因：急性左心衰？ 坠积性肺炎？
急性肺动脉栓塞
抗凝治疗？ 溶栓治疗？
肺癌与肺TB鉴别诊断 （解剖、好发部位）
胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征
呼
吸
病例： 男性，62岁，抽烟30余年，
系
2天前受凉感冒、咳嗽、咳痰，
统
上八楼时出现呼吸困难加重。
疾
诊断？
病 视inspection：端坐呼吸orthopnea，大汉淋漓，
的
嘴唇和甲床重度紫绀cyanosis，
诊 触palpation：气管无移位，桶状胸barrel chest，
肺癌（Pulmonary neoplasms，Bronchogenic carcinoma〕 哮喘 (Asthma ) 慢性阻塞性肺疾病
(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 肺结核 （Pulmonary tuberculosis） 肺弥漫性间质性肺疾病（Interstitial lung disease, ILD
断
肺实变consolidation of lung的体征是什么？
实验室和其他检查
呼 吸
(一) 血液检查 ( blood test )：
系 1、血常规(blood routine)：
统 疾 病
如：F/76，咳嗽咳脓痰伴发热3天：外血WBC 18.2G/L， NEU86％，杆状核6％ + 胸片肺渗出―――CAP
1995年因COPD住院的人数估计 为50万，医疗费用估计达到147 亿美元
近年来，慢阻肺在全球死亡原因的排名上升至第三位
Lozano R, et al. Lancet. 2012;380(9859):2095
大气污染和吸烟的危害
哮喘：曾经的生命杀手 ----现在可控、可防
邓丽君
1995/5/8
哮喘未控制是指在过去的一年：（最少有一项） 1、症状未控制：持续性ACQ>1.5或ACT<20或NAEPP/GINA指南的部分控制 2、频发重度急性加重：至少≥2次以上因急性加重需口服激素（每次超过3天） 3、严重急性加重：最少一次需要住院，ICU或需机械通气 4、气流受限：支气管扩张剂后FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<70%
no
yes 诱导痰EOS≥3% 诱导痰NEU≥60%
yes
no
少粒细胞性哮喘
嗜酸粒细胞性哮喘
嗜酸粒细胞性哮喘 嗜酸粒细胞性哮喘 中性粒细胞性哮喘
Anti-IgE omalizumab
Anti-IL-5
大环内酯类药物 噻托溴铵 BT？
2013 ERS哮喘表型提示
肥胖相 关哮喘
吸烟相 关NEU 性哮喘
吸 系
咯血(hemoptysis)
统 呼吸困难(dyspnea)
疾 胸痛(chest pain )
病
的
起病时的诱因、特点
诊
病程中的特征、演变
断
对治疗和处置的反应
伴随症状
(二)、病史( history )：
呼 吸烟史――慢阻肺（COPD）、肺癌
吸 职业：煤矿工：尘肺、
系 统
特发性肺纤维化( Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） 肺炎( Pneumonia )
(免疫抑制宿主 immunocompromised host, ICH) 均有增高的趋势。
(一)、症状 ( sympton )
呼 咳嗽、咳痰 (cough、expectorationg)
呼 病例：
吸
年轻人在搬重物时突然出现呼吸困难伴干咳，
系 查体： 颈部：气管右移、
统
胸部：视：左侧胸廓饱满、
疾
触：左侧呼吸动度减弱、左侧语颤减弱
病
叩：左胸叩呈鼓音、
的 诊
听：左侧呼吸音减弱、未闻及干湿性罗音
断
右侧胸肺部视触叩听正常。
诊断？
左侧自发性气胸
Spontaneous pneumothorax
(三)、体征 ( Physical sign )
肺渗出影
―――CAP（H7N9）
2014.1.9 2014.1.12
2014.1.10 2014.1.14
如：M/28, 既往体健，无明显诱因出现畏寒、高热，伴咽痛5天，呼
关于慢阻肺
在美国，COPD是第四位的死亡 原因（仅次于心脏疾病、癌症和 脑血管疾病）。
2000年，WHO估计全世界有274 万人死于COPD。
1990年，COPD在疾病造成的负 担中位居第12位，预计到2020年 将达到第五位。
1985-1995年间，美国因COPD就 医的人数从930万上升到1600万。
呼 吸
诊断学的胸部体征的临床意义。
系
如：
统
病理性支气管呼吸音bronchial breathing sound？
疾
病理性支气管肺泡呼吸音bronchovesicular breathing sound？
病
的
语颤vocal fremitus增强提示什么？
诊
肺气肿emphysema的体征是什么？
诊断： 左侧大面积脑梗塞
右上肺阴影性质待查 消化道大出血 房颤
10.4 突发呼吸困难
查体：呼吸30次/分，心率120次/分，体温：37.2 双肺可闻及水泡音干鸣音
急诊辅助检查？ 急查血常规WBC: 9.7G/L, 血CRP: 36 动脉血气：PaO2: 56 mmHg
初步诊断？
急性左心衰？ 吸入性肺炎？ 脑梗塞进一步加重？
断
双侧呼吸动度基本对称，
叩percussion：双肺叩诊呈过清音hyperresonant note，
听auscultation：双肺呼吸音breath sound明显减弱，右肺更明显，
双肺满布哮鸣音wheezing rale
慢性阻塞性肺疾病急性加重并发左侧自发性气胸
(三)、体征 ( Physical sign ) 胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征
10.4突发呼吸困难，呼吸30次/分，心率120次/分， 双肺可闻及水泡音干鸣音。 10.7复查胸部CT :
10.8 尽管应用了高流量吸氧，呼吸衰竭改善不明显 全院大会诊：目的抗生素调整、抗心衰治疗
冠状面 矢状面
左房增大 肺动脉高压
进一步检查和监测？ 进一步治疗？
10.8 肺动脉增强扫描（CTPA）
COPD患者的肺泡排空
COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、 支持组织的破坏和小气道狭窄等， 气流发生受限。
肺充气过度 hyperinflation
慢阻肺Clinical Features (outer features)
• Increased A-P diameter hyperinflation
注：1、高剂量ICS因年龄不同剂量不同见表2。 2、NAEPP：National Asthma Education and Prevention Program.
严重哮喘表型的流程
重症哮喘
2013 ERS年会
依从性？ 变应性？发作年龄？
FeNO≥50 ppb
yes
no
yes
血EOS≥300 /uL
进一步检查：支气管激发试验：阳性
确诊：支气管哮喘 治疗：ICS/LABA
复诊： 症 状：咳嗽、胸闷症状好转，反复晨起喷嚏明显 修正诊断：1、支气管哮喘 2、过敏性鼻炎 治 疗：ICS/LABA+白三烯受体调节药
难治性哮喘
哮喘病人在过去的一年需GINA推荐第4-5级治疗（高剂量ICS和LABA或白三烯受体 调节剂或茶碱）或过去的一年约超过50%的时间需口服激素预防哮喘成为未控制或 哮喘尽管采用了口服激素仍为未控制。
甘蔗厂、养鸽工人：外源性变应性肺泡炎（过敏性肺炎）
疾 油漆厂工人：哮喘
病 接触特殊气体、花粉或进食虾、蟹出现呼吸困难：哮喘
的 幼儿期曾患麻疹肺炎、百日咳 ＋ 现反复咳嗽、大量脓痰，
诊
间断咯血：支气管扩张
断 一名卵巢恶性肿瘤患者手术后应用博来霉素化疗，
出现呼吸困难―――急性肺纤维化
(三)、体征 ( Physical sign ) 胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征
特发性肺纤维化( Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） 肺部感染( Pneumonia )
(免疫抑制宿主 immunocompromised host, ICH) 均有增高的趋势。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
Respiratory rate
Hypoxemia
Breathing work
美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年
1965年相对比例 33.0.0
22.5.5 22.0.0
冠心病
中风
其他脑血 管病
COPD
所有其 他死因
11.5.5
11.0.0
00.5.5
0.00
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
2013级临床医学八年制---呼吸系统模块
呼吸系统总论
病例
86岁 女性，因咳嗽、咳少许白粘痰9个月就诊
疑似肿瘤，计划行外科手术 既往史：房颤，华法林抗凝
9月27日突发右侧肢体不能动
急诊头颅CT、胸CT
9.27胸部CT
治疗：
1、针对消化道出血的止血 2、抗感染（右上肺渗出病灶增加） 3、脑梗塞治疗 4、维持内环境稳定
支气管热成型术?
嗜酸粒O细ra胞l 性CS哮喘
Anti-IL5
3%
诱导痰嗜酸细胞计数
症状： 咳嗽、咳痰 咯血、 胸痛 呼吸困难 发热
呼吸系统疾病的诊断
呼吸系统疾病诊断程序
病史： 环境 接触 吸入
体征：
气管位置
胸部视、 触、叩、 听
辅助检查
鉴别诊断分析
制定治疾病是我国的常见病
柯受良 2003/12/09
Case
• 男性, 32岁, 公司职员 • 自诉半年前受凉感冒后出现反复间断咳嗽，伴少许稀薄白痰，夜
间为主，伴有活动后胸闷。 • 多家医院X胸片结果均示：心肺未见异常 • 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，用力呼气未闻及哮鸣音
初诊？进一步检查？治疗？
初
诊：支气管哮喘？
平滑肌 介导的 少细胞 性哮喘
Wenzel S. Nature Medicine 2012;18:716-25
基于诱导痰EOS、NEU的哮喘表型的相关治疗
诱导痰中性粒细胞计数(%)
ICS, OCS
中性大环粒内细酯胞类性药哮物喘?
混合细An胞ti性-IL5哮喘
大环内酯类药物
???
76%
ICS
少粒细LA胞BA性? 哮喘
• Dynamic air-trapping
Expiratory phase prolonged delayed or failing to empty the dilated alveoli
Recruitment of accessory muscle increased breathing work Inefficient breathing work
呼衰的抢救、治疗 疾病程度判断、疗效判断 鉴别诊断（内科基础） 寻因为进一步治疗
适应症、禁忌症
呼吸系统疾病是我国的常见病
肺癌（Pulmonary neoplasms，Bronchogenic carcinoma〕 哮喘 (Asthma ) 慢性阻塞性肺疾病
(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 肺结核 （Pulmonary tuberculosis） 肺弥漫性间质性肺疾病（Interstitial lung disease, ILD
的 如：M/28, 既往体健，无明显诱因出现畏寒、高热，伴咽 诊 痛5天，呼吸困难2天：外血WBC 1.2G/L，LYM 0.69G/L 断 ，+ 胸片双肺迅速进展肺渗出影
―――CAP（H7N9）
如：M/28, 既往体健，无明显诱因出现畏寒、高热，伴咽痛5天，呼
吸困难2天：外血WBC 1.2G/L，LYM 0.69G/L，+ 胸片双肺迅速进展
V/Q mismatch Dead space
Breathing Efficiency
Energy Consumption
VQ
vQ
Shunt
Increased demand: recruitment of inspiratory reserved volume recruitment of upper lobe for increased ventilation accessory muscle use
10.8 尽管应用了高流量吸氧，呼吸衰竭改善不明显 全院大会诊：抗生素调整、抗心衰治疗
肺部可疑占位 原有房颤华法 拟定手术治疗 林长期抗凝
停华法林
大面积脑梗塞
并发：消化道出血 急性呼吸衰竭
原因：急性左心衰？ 坠积性肺炎？
急性肺动脉栓塞
抗凝治疗？ 溶栓治疗？
肺癌与肺TB鉴别诊断 （解剖、好发部位）
胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征
呼
吸
病例： 男性，62岁，抽烟30余年，
系
2天前受凉感冒、咳嗽、咳痰，
统
上八楼时出现呼吸困难加重。
疾
诊断？
病 视inspection：端坐呼吸orthopnea，大汉淋漓，
的
嘴唇和甲床重度紫绀cyanosis，
诊 触palpation：气管无移位，桶状胸barrel chest，
肺癌（Pulmonary neoplasms，Bronchogenic carcinoma〕 哮喘 (Asthma ) 慢性阻塞性肺疾病
(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 肺结核 （Pulmonary tuberculosis） 肺弥漫性间质性肺疾病（Interstitial lung disease, ILD
断
肺实变consolidation of lung的体征是什么？
实验室和其他检查
呼 吸
(一) 血液检查 ( blood test )：
系 1、血常规(blood routine)：
统 疾 病
如：F/76，咳嗽咳脓痰伴发热3天：外血WBC 18.2G/L， NEU86％，杆状核6％ + 胸片肺渗出―――CAP
1995年因COPD住院的人数估计 为50万，医疗费用估计达到147 亿美元
近年来，慢阻肺在全球死亡原因的排名上升至第三位
Lozano R, et al. Lancet. 2012;380(9859):2095
大气污染和吸烟的危害
哮喘：曾经的生命杀手 ----现在可控、可防
邓丽君
1995/5/8
哮喘未控制是指在过去的一年：（最少有一项） 1、症状未控制：持续性ACQ>1.5或ACT<20或NAEPP/GINA指南的部分控制 2、频发重度急性加重：至少≥2次以上因急性加重需口服激素（每次超过3天） 3、严重急性加重：最少一次需要住院，ICU或需机械通气 4、气流受限：支气管扩张剂后FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<70%
no
yes 诱导痰EOS≥3% 诱导痰NEU≥60%
yes
no
少粒细胞性哮喘
嗜酸粒细胞性哮喘
嗜酸粒细胞性哮喘 嗜酸粒细胞性哮喘 中性粒细胞性哮喘
Anti-IgE omalizumab
Anti-IL-5
大环内酯类药物 噻托溴铵 BT？
2013 ERS哮喘表型提示
肥胖相 关哮喘
吸烟相 关NEU 性哮喘
吸 系
咯血(hemoptysis)
统 呼吸困难(dyspnea)
疾 胸痛(chest pain )
病
的
起病时的诱因、特点
诊
病程中的特征、演变
断
对治疗和处置的反应
伴随症状
(二)、病史( history )：
呼 吸烟史――慢阻肺（COPD）、肺癌
吸 职业：煤矿工：尘肺、
系 统
特发性肺纤维化( Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） 肺炎( Pneumonia )
(免疫抑制宿主 immunocompromised host, ICH) 均有增高的趋势。
(一)、症状 ( sympton )
呼 咳嗽、咳痰 (cough、expectorationg)
呼 病例：
吸
年轻人在搬重物时突然出现呼吸困难伴干咳，
系 查体： 颈部：气管右移、
统
胸部：视：左侧胸廓饱满、
疾
触：左侧呼吸动度减弱、左侧语颤减弱
病
叩：左胸叩呈鼓音、
的 诊
听：左侧呼吸音减弱、未闻及干湿性罗音
断
右侧胸肺部视触叩听正常。
诊断？
左侧自发性气胸
Spontaneous pneumothorax
(三)、体征 ( Physical sign )
肺渗出影
―――CAP（H7N9）
2014.1.9 2014.1.12
2014.1.10 2014.1.14
如：M/28, 既往体健，无明显诱因出现畏寒、高热，伴咽痛5天，呼
关于慢阻肺
在美国，COPD是第四位的死亡 原因（仅次于心脏疾病、癌症和 脑血管疾病）。
2000年，WHO估计全世界有274 万人死于COPD。
1990年，COPD在疾病造成的负 担中位居第12位，预计到2020年 将达到第五位。
1985-1995年间，美国因COPD就 医的人数从930万上升到1600万。
呼 吸
诊断学的胸部体征的临床意义。
系
如：
统
病理性支气管呼吸音bronchial breathing sound？
疾
病理性支气管肺泡呼吸音bronchovesicular breathing sound？
病
的
语颤vocal fremitus增强提示什么？
诊
肺气肿emphysema的体征是什么？
诊断： 左侧大面积脑梗塞
右上肺阴影性质待查 消化道大出血 房颤
10.4 突发呼吸困难
查体：呼吸30次/分，心率120次/分，体温：37.2 双肺可闻及水泡音干鸣音
急诊辅助检查？ 急查血常规WBC: 9.7G/L, 血CRP: 36 动脉血气：PaO2: 56 mmHg
初步诊断？
急性左心衰？ 吸入性肺炎？ 脑梗塞进一步加重？
断
双侧呼吸动度基本对称，
叩percussion：双肺叩诊呈过清音hyperresonant note，
听auscultation：双肺呼吸音breath sound明显减弱，右肺更明显，
双肺满布哮鸣音wheezing rale
慢性阻塞性肺疾病急性加重并发左侧自发性气胸
(三)、体征 ( Physical sign ) 胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征
10.4突发呼吸困难，呼吸30次/分，心率120次/分， 双肺可闻及水泡音干鸣音。 10.7复查胸部CT :
10.8 尽管应用了高流量吸氧，呼吸衰竭改善不明显 全院大会诊：目的抗生素调整、抗心衰治疗
冠状面 矢状面
左房增大 肺动脉高压
进一步检查和监测？ 进一步治疗？
10.8 肺动脉增强扫描（CTPA）
COPD患者的肺泡排空
COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、 支持组织的破坏和小气道狭窄等， 气流发生受限。
肺充气过度 hyperinflation
慢阻肺Clinical Features (outer features)
• Increased A-P diameter hyperinflation
注：1、高剂量ICS因年龄不同剂量不同见表2。 2、NAEPP：National Asthma Education and Prevention Program.
严重哮喘表型的流程
重症哮喘
2013 ERS年会
依从性？ 变应性？发作年龄？
FeNO≥50 ppb
yes
no
yes
血EOS≥300 /uL
进一步检查：支气管激发试验：阳性
确诊：支气管哮喘 治疗：ICS/LABA
复诊： 症 状：咳嗽、胸闷症状好转，反复晨起喷嚏明显 修正诊断：1、支气管哮喘 2、过敏性鼻炎 治 疗：ICS/LABA+白三烯受体调节药
难治性哮喘
哮喘病人在过去的一年需GINA推荐第4-5级治疗（高剂量ICS和LABA或白三烯受体 调节剂或茶碱）或过去的一年约超过50%的时间需口服激素预防哮喘成为未控制或 哮喘尽管采用了口服激素仍为未控制。
甘蔗厂、养鸽工人：外源性变应性肺泡炎（过敏性肺炎）
疾 油漆厂工人：哮喘
病 接触特殊气体、花粉或进食虾、蟹出现呼吸困难：哮喘
的 幼儿期曾患麻疹肺炎、百日咳 ＋ 现反复咳嗽、大量脓痰，
诊
间断咯血：支气管扩张
断 一名卵巢恶性肿瘤患者手术后应用博来霉素化疗，
出现呼吸困难―――急性肺纤维化
(三)、体征 ( Physical sign ) 胸肺部的视、触、叩、听的正常、异常体征
特发性肺纤维化( Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF） 肺部感染( Pneumonia )
(免疫抑制宿主 immunocompromised host, ICH) 均有增高的趋势。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
Respiratory rate
Hypoxemia
Breathing work
美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年
1965年相对比例 33.0.0
22.5.5 22.0.0
冠心病
中风
其他脑血 管病
COPD
所有其 他死因
11.5.5
11.0.0
00.5.5
0.00
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
2013级临床医学八年制---呼吸系统模块
呼吸系统总论
病例
86岁 女性，因咳嗽、咳少许白粘痰9个月就诊
疑似肿瘤，计划行外科手术 既往史：房颤，华法林抗凝
9月27日突发右侧肢体不能动
急诊头颅CT、胸CT
9.27胸部CT
治疗：
1、针对消化道出血的止血 2、抗感染（右上肺渗出病灶增加） 3、脑梗塞治疗 4、维持内环境稳定
支气管热成型术?
嗜酸粒O细ra胞l 性CS哮喘
Anti-IL5
3%
诱导痰嗜酸细胞计数
症状： 咳嗽、咳痰 咯血、 胸痛 呼吸困难 发热
呼吸系统疾病的诊断
呼吸系统疾病诊断程序
病史： 环境 接触 吸入
体征：
气管位置
胸部视、 触、叩、 听
辅助检查
鉴别诊断分析
制定治疾病是我国的常见病
柯受良 2003/12/09
Case
• 男性, 32岁, 公司职员 • 自诉半年前受凉感冒后出现反复间断咳嗽，伴少许稀薄白痰，夜
间为主，伴有活动后胸闷。 • 多家医院X胸片结果均示：心肺未见异常 • 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，用力呼气未闻及哮鸣音
初诊？进一步检查？治疗？
初
诊：支气管哮喘？
平滑肌 介导的 少细胞 性哮喘
Wenzel S. Nature Medicine 2012;18:716-25
基于诱导痰EOS、NEU的哮喘表型的相关治疗
诱导痰中性粒细胞计数(%)
ICS, OCS
中性大环粒内细酯胞类性药哮物喘?
混合细An胞ti性-IL5哮喘
大环内酯类药物
???
76%
ICS
少粒细LA胞BA性? 哮喘
• Dynamic air-trapping
Expiratory phase prolonged delayed or failing to empty the dilated alveoli
Recruitment of accessory muscle increased breathing work Inefficient breathing work