镇村一体化卫生室双向转诊单
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镇村卫生服务一体化管理
双向转诊单（存根）
姓名性别年龄健康档案号
住址联系电话
临床诊断转诊日期
转诊原因
患者签字转诊医生签名
年月日
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双向转诊单
姓名性别年龄健康档案号
住址联系电话
转诊医疗机构临床诊断
转诊原因
病情摘要
转诊注意事项
转诊时限年月日时至月日时转诊医疗机构（盖章）转诊医生签名
联系电话转诊日期年月日。