深静脉插管知情同意书

深静脉插管知情同意书
姓名性别年龄科室肾内住院号
单位：
临床诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期
诊疗项目：深静脉插管＋血液透析麻醉方式局麻诊疗日期：2009.11.06
可能出现的以外及并发症：由于医学科学的特殊
1、各种感染；性及个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：
2、麻醉意外；
3、操作部位大出血（压迫气管窒息死亡，限于颈内、锁骨下静脉）；
4、损伤临近脏器（血管及神经损伤）
5、严重心律失常；
6、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外；
7、失败；
特殊并发症：血气胸、血肿形成等
谈话医师：
2009 年11月06日——————————————————————————————————患者本人或亲属及组织意见：经过慎重考虑，同意该项操作及治疗。

对以上可能发生的意外及并发症明知。

如发生以上情况，表示理解。

患者本人签字：代签人签字：
代签人与患者的关系；
签字人单位；签字人身份证号码：
注：本同意书由患者本人签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。