后侧与外侧入路行全髋关节置换术的疗效比较

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doi： 10. 3969/j. issn. 1008-0287. 2018.02.019 •临床论著•后侧与外侧入路行全髋关节置换术的疗效比较
李谋林，李俊，周智，喻赣鹏，尹文军
摘要：目的比较后侧人路与外侧人路在全髋关节置换术（T H A)中的应用效果。

方法将138例行T H A的
髋关节疾病患者根据手术人路分为后侧人路组(72例）与外侧人路组（66例）；比较两组患者的手术切口、手
术时间、术中出血量、术后引流量及术后下地活动时间，采用V A S评分、H a i r#评分评定两组患者术后疼痛程
度及髋关节功能，观察两组并发症发生情况。

结果患者均获得随访，时间12~24个月。

与外侧人路组相
比，后侧人路组手术切口更小，手术时间更短，术中出血量和术后引流量均更少，下地活动时间更早，差异均有
统计学意义（！<0. 05)。

后侧人路组术后1周V A S评分明显低于外侧人路组（！<0. 05)，术后1年H a a s评
分明显高于外侧人路组（！<0.05)。

术后1周，两组髋关节屈曲、内旋、外旋、外展活动情况比较差异无统计
学意义(！>0.05);术后4周，两组的髋关节屈曲、内旋、外旋、外展活动情况均较术后1周明显改善（！<
0. 05);屈曲、内旋及外展角度的改善程度后侧人路组较外侧人路组更明显（！<0. 05)，外旋角度改善程度两
组比较差异无统计学意义（！>0. 05)。

术后1年髋关节功能优良率:后侧人路组为88. 89_，明显高于外侧人
路组的71.21%(!<0.05)。

并发症:后侧人路组术后髋关节假体位置良好，无松动及感染征象;外侧人路组
术后2例伤口感染、1例髋关节脱位以及2例假体松动，但两组并发症发生率比较差异无统计学意义（！>
0.05)。

结论后侧人路行T H A对患者创伤较小，术后疼痛程度较轻，更有利于髋关节功能恢复。

关键词:全髋关节置换术;后侧人路;外侧人路
中图分类号：R684; R687.4 文献标识码：A文章编号：1008 -0287(2018)02-0174-04
Curative effect comparison of total artliropl^st^ through posterior approach and lateral
approach LI Mou-lin，LI Jun，ZHOUZhi，YUGan-peng，YIN Wen-jun( Dept of Orthopaedics，
the AffiliateP Ningxiang Hospital of Hunan Chinese Medicine University，Changsha，Hunan
410600，China)
Abstract: Objective To com pare the a p p lica tio n effect o f posterior approach and la te ra l approach in total h ip ar­
throplasty (T H A).Methods The 138 patients w ith h ip disease who underw ent the T H A w e re selected. They were
d ivid
e d in to the posterior approach group (72cases) and la te ra l approach group (66c a s e s). The operativ operative tim e，volum e o
f intraope rative blood loss and postoperative d ra in a
g e，the tim e o f ground exercise were com­
pared between the two groups. V A S and H a rris score were used to evaluate the p a in degree two groups. A n d the com plication s o f the two groups were observed. Results A ll patients were follow ed up fo r 12 :
24 m onths. Compared w ith the la te ra l approach g ro u p，patients in the po sterior approach group had shorter operative tim e，less intraope rative blood loss volum e and postoperative d ra in a g e，the ea rlyer tim e o f ground ex­
ercise ，and the differences were sta tis tic a lly sig n ifica n t (!<0.05) . Compared w ith the la te ra l approach g ro u p，the
V A S was s ig n ific a n tly low er in the po sterior approach group at 1week a fte r operation ( !< 0. 05 )，and the H a rris
score was s ig n ific a n tly h ig h e r at 1year a fte r operation (!< 0. 05 ).A t 1week after o p e ra tio n，no sig n ifica n t difference
o f h ip fle x io n，external ro ta tio n，in te rn a l ro tation and a b duction w ere observed in the two groups pared w itli 1week a fte r o p e ra tio n，the h ip fle x io n，in te rn a l ro ta tio n，external ro tation and abduction o f tlie two were s ig n ific a n tly im proved a t 4 weeks a fte r the operation (!< 0. 05 ) . The im provem ent o f fle x io n，in te rn a l rotation
and a b duction were more obvious in the posterior approach group than those in the la te ra l approach group ( !<
0. 05 ) . H o w e ve r，there was no sig n ifica n t difference in the external ro tation between the two groups 1year after o p e ra tio n，the e xce lle nt good rate o f h ip fu n c tio n o f the posterior approach group ( ly h ig h e r than th a t o f the la te ra l approach group (71. 21%) (!<0. 05).In the posterior approac jo in t p ro sth e sii po sitio n after the operation was g o od，and no loosening and in fe c tio n were found. W h ile 2 cases of
wound in fe c tio n，1case o f h ip d isloca tion and 2 cases o f prosthesis loosening were found in the late ral approach group
postoperatively. B ut the com plication s o f the two groups had no sig n ifica n t diffe ren ce tien ts who undergoing T H A through posterior approach have less tra u m a，less postoperative pa in and is more condu­
cive to the re c o v e r h ip fu n ctio n.
Key words: total h ip a rth ro p la sty; po sterior a p proa ch; la te ra l approach
作者单位:湖南中医药大学附属宁乡医院骨科，湖南长沙410600
作者简介:李谋林，男，硕士，主治医师，主要从事骨与关节创伤研究，E-mail ： limoulin36@ 163. com
人工全髋关节置换术（THA)治疗严重髋关节 疾病取得了较为满意的疗效，尤其是微创THA具有 更明显的优势。

临床上较为常用的手术入路包括传 统的前外侧入路、外侧入路、后外侧入路及后侧入路
临床骨科杂志J+m a/+E/&A/0r>+a1&2018 Apr;21(2)•175 •
等，其中外侧入路和后侧入路是目前最常用的入路 方式[1_3]。

本研究以2013年1月~2015年12月在 我科行THA的138例髋关节疾病患者为对象，比较 后侧与外侧入路方式对THA手术效果的影响，报道 如下。

1材料与方法
1.1病例资料纳入标准:①有THA手术指针;
②患肢为初次接受THA;③手术入路方式为后侧 入路或外侧入路;④术前患者自愿加入本研究并签 署知情同意书。

排除标准:①临床资料不完整者;
②伴有全身基础疾病、恶性肿瘤患者;③存在行走功能障碍、病理性骨折以及行非手术治疗或计划采 用人工股骨头置换治疗者;④有手术禁忌证者;⑤ 依从性差无法配合手术治疗及随访者。

本组138 例，男 88 例，女 50 例，年龄 35 :72(54. 88 ±7.32)岁。

根据手术入路方式将患者分为后侧入路组和外 侧入路组。

①后侧入路组!72例，男45例，女27 例，年龄（54. 22 ± 7.6)岁；术前 Harris 评分（34. 28 ±3. 17)分;疾病类型:股骨颈骨折13例，骨关节炎 17例，强直性脊柱炎11例，股骨头坏死20例，髋关 节发育不良11例。

②外侧入路组:66例，男43例，女23例，年龄（55.06 ±7. 1)岁；术前Harris评分 (34. 10 ± 3.03)分;疾病类型：股骨颈骨折9例，骨 关节炎14例，强直性脊柱炎13例，股骨头坏死18 例，髋关节发育不良12例。

两组术前资料比较差异 无统计学意义(！> 0.05)。

1.2手术方法椎管内麻醉或静脉全身麻醉。

患 者侧卧位，患侧在上。

1.2.1后侧入路组以股骨大转子顶点为参照，切口取自其后1~2cm处，沿大转子中后与股骨平行，至大转子顶点向后弯曲25。

，50%~60%位于大转子顶点远端，40_~50%位于大转子近端。

切开皮 肤、皮下组织及阔筋膜，沿切口钝性分离臀大肌，切断部分外旋肌群，沿梨状肌上方分离臀小肌和关节 囊，将关节囊显露并切开，显露股骨头和髋臼；于小 转子上1.5 cm处行股骨颈截骨，移除股骨头，切除关节盂唇及圆韧带。

用髋臼拉钩显露髋臼和股骨髓 腔，清除髋臼缘增生骨质，找到卵圆窝真臼，用髋臼 锉磨锉髋臼后测量髋臼大小，髋臼试模，打入髋臼金 属杯。

显露股骨近端，行股骨近端髓腔开口，扩髓冲 洗后置入假体，复位髋关节。

冲洗干净伤口后予以 止血、缝合、覆盖敷料。

1.2.2外侧入路组切口起自股骨大转子下方8 cm处，沿股骨外缘向上切开至大转子顶点上方10 cm处为止。

切开皮肤，向前后牵开阔筋膜，显露臀 中肌深部结构及远端切口股外侧肌;切开分离臀中 肌在股骨大转子部的止腱前部和股外侧肌，显露股 骨大转子、股骨、关节囊，T形切开关节囊;根据术前 测量行股骨截骨;将股骨头脱出髋臼，显露髋臼。

其 余操作同后侧入路组。

1.3术后处理两组常规给予抗感染、抗凝、镇痛、补液及引流导尿处理，监测患者生命体征。

1.4指标观察与疗效评价记录两组患者的手术切口、手术时间、术中出血量、术后引流量及术后下 地活动时间；比较两组术后1、4周髋关节活动度;采 用VAS评分评估两组术后1周的疼痛程度；采用 H a F评分对两组术前及术后1年髋关节功能进行 评定。

术后4周及3、6、12个月进行定期随访，超过 12个月者每年再复查1次。

复查时常规摄髋关节 正、侧位X线片，观察术后伤口感染、关节脱位、假 体松动、骨水泥反应、血管神经损伤及深静脉血栓栓 塞等并发症发生情况。

1.5统计学处理采用SPSS 17. 0软件进行统计学分析。

计量资料以l±s表示，比较采用独立样本 ^检验;计数资料比较米用x2检验。

2结果
患者均获得随访，时间12 ~24个月。

2.1两组手术情况比较见表1。

与外侧入路组 相比，后侧入路组手术切口更小，手术时间更短，术 中出血量和术后引流量更少，术后下地活动时间更 早，差异均有统计学意义(！< 0.05 )。

2.2两组术后恢复情况及髋关节功能优良率比较
表1两组手术情况比较（*± 9
组另I J手术切口（cm)手术时间（min)术中出血量（ml)术后引流量（ml)术后下地活动时间（！）后侧人路7211.08±3.17108.24±15.90274.5±67.49418.30±121.52 5.10±1.68
外侧人路6613.1±3.40135.12±21.63313.07±82.30538.37±144.80 6.57±2.25 i值-3.507-6.717-2.991-2.550-4.372 !值0.001<0.0010.0030.013<0.001
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见表2。

后侧入路组术后1周的VAS评分低于外侧
入路组，术后1年的Harr#评分高于外侧入路组，差
异均有统计学意义（！ < 0• 05 )。

术后1年疗效评
价:后侧入路组优25例，良39例，可6例，差2例，
优良率为88. 89%;外侧入路组优17例，良30例，
可12例，差7例，优良率为71. 21_ ;后侧入路组的
优良率显著高于外侧入路组（X2= 6.837,
!<0.05)。

表2两组术后恢复情况比较（L< 9
组另I J 术后1周V A S评分
(分）
术后1年Harris
评分(分）
后侧人路72 3.42±1.6589.60 ±5.75
外侧人路665&1±1.3884.53 ±7.44 i值-2.747 2.233
!值0.0080.029
2.3两组术后髋关节活动度比较见表3。

术后1周，两组髋关节屈曲、内旋、外旋、外展活动情况比较 差异无统计学意义（！ >0.05)。

术后4周，两组髋 关节屈曲、内旋、外旋、外展活动情况均较术后1周 明显改善(！< 0.05);屈曲、内旋及外展角度的改善 程度后侧入路组较外侧入路组更明显（！< 0.05 )，外旋角度改善程度两组比较差异无统计学意义(!>0. 05)。

2.4两组并发症情况比较两组术后均无骨水泥反应、血管神经损伤及深静脉血栓栓塞等并发症发 生。

后侧入路组术后髋关节假体位置良好，无松动 及感染征象;外侧入路组术后2例伤口感染、1例髋 关节脱位、2例假体松动;但两组并发症发生率比较 差异无统计学意义（X2 =
3. 698，！>0.05)。

2.5两组典型病例见图1、2。

3讨论
后侧入路是一种对髋关节结构保护性较好的手 术方式，具有解剖层次清晰、创伤小、便于扩大骨髓 腔等优点;且在操作过程中仅对外旋肌群进行部分 离断，不需要进行股骨大转子截骨而损伤股骨等部位，对术后恢复影响较小，但仍需要注意保护坐骨神 经，且由于后侧入路显示髋臼前部较困难，导致髋关 节脱位率较高[4]。

已有研究表明[5]，经外侧入路行 THA术中髋臼显露较好，术后关节脱位率较低，但 由于术中需要切断部分臀中肌和臀小肌而造成外展 肌乏力以及臀上神经损伤，尤其在应用大转子外侧 切口时，髋关节周围异位骨化率明显增高。

本研究结果显示，与外侧入路组相比，后侧入路 行THA手术切口更小，手术时间更短，术中出血量 和术后引流量均更少，这主要与外侧入路需切断部 分臀中肌、臀小肌以及进行股骨截骨等更繁琐的操 作有关。

有学者认为[6]TH A的出血主要来源于骨 面和骨髓腔，不同的入路方式术中出血量差异不大。

但本研究结果显示，两组术中出血量有明显差异，这 可能与外侧入路组手术时间较长、切口较大有关。

本研究中，后侧入路组患者术后下地活动时间更早，术后1周VAS评分和术后1年Harr#评分明显优 于外侧入路组，术后1年功能优良率也均明显高于 外侧入路组，提示经后侧入路行THA术后患者疼痛 程度较轻，髋关节功能恢复更好。

术后4周，屈曲、内旋及外展角度的改善程度后侧入路组较外侧入路 组更明显。

本研究外侧入路组出现2例伤口感染、1 例髋关节脱位及2例假体松动。

TH A的手术切口 大，长时间暴露均可增加感染机会，另外患者本身的 机体免疫力、麻醉时间等也是感染的影响因素。

而 假体松动除了假体材料以外也可由术后感染所致。

对于术后关节脱位，手术入路更是主要的影响因素；研究表明[7]，初次髋关节脱位可发生于假体置入的 任何时间，其累积脱位率随时间延长而升高。

软组 织损伤是造成术后关节脱位的主要原因之一，软组 织损伤越严重，脱位率越高。

外侧入路组术后发生 关节脱位可能与该方法创伤较大、对正常组织的破 坏较多有关。

我们体会，与外侧人路相比，后侧人路行THA 对患者创伤较小，术后疼痛程度较轻，更有利于髋关 功能恢复。

表3两组术后髋关节活动度比较（。

，*<9
组另
屈曲内旋外旋外展
术后1周术后4周术后1 周术后4周术后 1 周术后4周术后1 周术后4周
后侧人路7217.25 ±5.0168.90 ±13.34$#8.11 ±3.9633.50 ±5.08$# 3.70±2.0826.52 ±4.33 $ 6.12±2.7527.49 ±4.14$#外侧人路6615. 88 ±4.6446.09 ±10.21 $7.79 ±4.1031.42±4.35$ 3.22±1.1024.80±4.78$ 5.41 ±2.2920.06±3.55$与术后1周比较！$ !< 0. 05;与外侧人路组比较!#! < 0. 05
临床骨科杂志
Journal of Clinical Orthopaedics 2018 Apr ；21(2)
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图1患者，女，60岁，髋关节骨关节炎、发育性髋关节脱位，C 5W +I 型，采用外侧入路行生物型T H A A .术前骨盆X 线片，显示右侧髋臼发
育不良，髋臼发育较浅小，股骨头未全覆盖，髋臼侧骨质硬化，髋关节间隙变窄，髋臼负重区硬化，股骨头轻度变形;B .术后第1天X 线片，显示 髋关节假体位置良好，髋臼假体骨质覆盖完全，髋臼外展角、前倾角在正常范围，股骨侧假体柄与骨皮质接触好;6术后6周X 线片，显示髋关 节假体位置良好，髋臼假体及股骨假体无移位、松动;D .术后6个月X 线片，显示髋关节髋臼假体及股骨侧假体位置无变化、无松动，假体与骨 质接触较好;E .术后1年X 线片，显示髋关节假体位置良好，与术后第1天X 线片比较，髋臼假体及股骨假体均未见移位及松动征象
图2
患者，女，60岁，髋关节骨关节炎、发育性髋关节脱位，C 5W +I 型，采用后侧入路行生物型T H A A •术前骨盆X 线片，显示右髋关节骨关节 炎，髋关节间隙明显变窄，髋臼包容性差，股骨头呈半脱位，髋臼发育浅小;B .术后第4周X 线片，显示髋臼假体外展角、前倾角范围正常，髋臼 及股骨假体与骨质接触贴全完好，位置与术后第1天比较无改变;6术后1年，骨盆X 线片，显示髋臼假体外展角、前倾角在正常范围，假体周 围骨质无骨溶解征象，股骨假体与髓腔骨皮质贴合紧密，假体无松动、无下沉
参考文献：
)1 *
Clohisy J C # John L C S . Surgical treatment of femoroacetabular impingement ： a systematic review of the literature ) J *. Clin Or- thop Relat Res, 2010# 468(2):555 -564.
)2* Schleicher I, Haas H , Adams T S , et al. Minimal-invasive poste­
rior approach for total hip arthroplasty versus standard lateral ap­proach ) J *. Acta Ortliop Belg, 2011 , 77 (4) ：480 -487.
[3*
Barrett W P , Turner S E , Leopold J P. Prospective randomized stiady of direct anterior vs
postero-lateral approach for total hip ar­throplasty )J *. J Artliroplasty, 2013, 28(9) ：1634 -1638.
[4*卜延民，张铁良，赵秀祥，等.后侧人路微创全髋关节置换切
口长度的临床研究[J *.中华创伤杂志，2011, 27(7%:616-
621.
[5* Witzleb W C , Stephan L , Krummenauer F , et al. Short-term out­come ater posterior verus lateral surgical approach for total hip ar­throplasty—A randomized clinical trial [ J *. Eur J Med R es, 2009, 14(6) ：256 -263.
[6*郑诗豪，董纪元，柴伟，等.全髋关节置换术中出血的相关
因素综述[J *.解放军医学院学报，2017, 38(5):484 -486.
[7*赵秀祥，于建华，卜延民，等.初次全髋关节置换术后脱位的
原因分析及
[J *•中国骨与关节损 志，2009, 24(9):
816-817.
(接收日期:2017 -12 -20)
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