弥漫性肺泡出血7.25.1
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炎症反应
1.中性粒细胞浸润 2.供者的T淋巴细胞识别宿主抗原后被激活，产生IL-2及γ干 扰素，激活杀伤性T细胞、组织及肺泡的单个核细胞及巨噬细胞， 分泌IL-1及TNF-α ，产生类似GVHD的细胞因子风暴，损伤肺泡 及肺血管内皮细胞
2021/1/21
DAH病理
弥漫性肺泡出血，噬含铁血黄素的巨噬细胞及 纤维化
1类风湿性关节炎 SLE EGPA 骨髓移植
2021/1/21
心血管疾病 感染
CMV 细菌 曲霉、PCP 药物引起 PTU 胺碘酮 可卡因 骨髓移植
肺血管炎性疾病 -DAH病因88%
病因
单中心10年的总结，23例，男13，女10
血管炎性疾病(61%)
ANCA相关血管炎 SLE Good pasture
2021/1/21
DAH临床表现
影像学：
2021/1/21
BALF：
DAH诊断标准
临床诊断标准：
(1)急性低氧血症，氧合指数<150，需要增加吸氧量或机械通气支持 (2)胸部影像学显示弥漫性双肺浸润 (3)BAL，≥3个独立的肺段显示逐渐增多的血性灌洗液和(或)伴出血，
48h后BALF中吞噬含铁血黄素的肺泡巨噬细胞计数增多(>20％) (4)BALF中未分离出明确的细菌、真菌及病毒 (5)纠正凝血异常和(或)循环负荷过高不能改善病情 (6)除外心源性肺水肿
学表现为弥漫肺泡浸润或实变为特征的临床 综合征。 多种疾病（大于100种）导致的严重并发症 来势凶险、危及生命，死亡率约20-50%，50% 患者需入住ICU 常导致诊断及治疗的延误
2021/1/21
病因
ANCA相关性血管炎 GPA MPA EGPA
Good—Pastum综合征 抗磷脂综合征 结缔组织疾病
病理诊断标准：
至少30％的肺组织存在出血，没有感染证据且不能用其他肺部病变来 解释
2021/1/21
DAH的治疗
DAH
呼吸支持
氧疗-机械通气 纠正RBC、PLT、血浆、
纤维蛋白原
尽快对因治疗
生命支持
2.Vit K、重组活化 凝血因子VIIa、氨基己酸
非免疫性DAH
移植(31%）
2021/1/21
HSCT-DAH
HSCT
血管炎性疾病
DAH
移植？
2021/1/21
DAH发病机制
身免疫性疾病相关的DAH
1.免疫复合物沉积于肺泡一毛细血管基底膜，激活补体 致血管活性酶激活、炎症因子释放、细胞损伤、基底膜完 整性破坏．红细胞进人肺泡导致DAH。SLE
2.抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：可诱导单核细胞和 中性粒细胞产生活性氧，黏附在内皮细胞上，触发一系列 免疫级联反应，造成细胞坏死，从而导致血管损伤。ANCA 相关性血管炎
3.PLT 》50*10^9/L
挽救生命！
4.INR< 1.5
2021/1/21
治疗
氨基己酸（aminocaproic acid）
抗纤维蛋白溶解药 阻抑纤溶酶原与纤维蛋白结合，防止其激活，
从而抑制纤维蛋白溶解，高浓度(100mg/L)则 直接抑制纤溶酶活力，达到止血效果 初始量：NS 100ml+4~6g，静滴15~30min 维持量：1g/h
2021/1/21
DAH病理
2021/1/21
DAH临床表现
症状体征：
(1)轻者起病隐匿，仅有轻微咳嗽 (2)急性起病者表现为呼吸困难、低氧血症、呼吸衰竭 (3)咯血、贫血：程度具极大可变性，甚至l／3患者可无咯血表现
辅助检查：
(1)缺铁性贫血，进行性加重，24h内Hb降低>20g/L，与咯血量不相匹配 (2)胸部影像学：显示弥漫性双肺浸润，毛玻璃样，集中于肺门周围或 两肺底，支气管充气征，动态观察更具意义 (3)BAL：多个肺段血性灌洗液和(或)伴出血（静置不凝），BALF中吞噬 含铁血黄素的肺泡巨噬细胞 (4)肺病理（开胸、胸腔镜）：至少30％的肺组织存在出血
Alveolar Hemorrhage，DAH)
2021/1/21
病例回顾
病例一：
张××，女，75岁 咳嗽血痰、双肺弥漫病变
2021/1/21
病例回顾
病例一：
咯血、呼吸困难、低氧 咯血量不多，Hb进行性下降，24h内超过20g/L 影像学双肺弥漫性病变，进展较快 多肺段支气管活动性渗血：不凝血 P-ANCA 阳性(+)4.6、病原菌（-）
2021/1/21
治疗
重组活化凝血因子VIIa作用机制
静脉
每次90-180 ug/kg，2-4h 可重复
肺内应用-纤支镜
NS 50ml+50ug/kg，左右 主支气管各25ml
超说明书
2021/1/21
治疗
重组活化凝血因子VIIa-明显改善氧合
2021/1/21
治疗
重组活化凝血因子VIIa
ACNA相关性血管炎 弥漫性肺泡出血（DAH）
2021/1/21
病例回顾
病例一：
气管插管机械通气 甲强龙120mg bid 血浆置换：4000ml，隔日一次
2021/1/21
弥漫性肺泡出血（DAH）？
2021/1/21
定义
弥漫性肺泡出血（DAH） 咯血、进行性呼吸困难、贫血、胸部影像
3.抗GBM抗体：直接针对血管内皮Ⅳ型胶原，造成肺泡 内皮细胞损伤，红细胞漏出至肺泡。Good-Pasture综合征
2021/1/21
DAH发病机制
造血干细胞移植(HSCT)-DAH？
肺损伤
1.移植前高剂量化疗（CTX)、全身照射的预处理方案及感染 等导致急性肺损伤
2.二甲亚砜(造血干细胞的冷冻保护剂)损伤肺泡血管内皮 3.移植物抗宿主病(GVHD)
压30cmH20,允许性高碳酸血症（PH>7.2 PaCO2﹤80mmHg) 高PEEP,>12 cmH20 俯卧位通气？
体外膜氧合（ECMO)
PaO2/FiO2﹤100mmHg，考虑应用
总死亡：2/6=33.3% 移植组：2/2=100%，病毒肺炎，脓毒症休克
2021/1/21
治疗
重组活化凝血因子VIIa
总死亡：8/23=34.8% 移植组：6/7=85.7%
2021/1/21
治疗
无创通气：不用？ 有创通气：参考ARDS？
PCMV 肌松剂：PaO2/FiO2﹤150mmHg，短期应用 肺保护性通气策略：小潮气量VT《7ml/kg，平台
1.中性粒细胞浸润 2.供者的T淋巴细胞识别宿主抗原后被激活，产生IL-2及γ干 扰素，激活杀伤性T细胞、组织及肺泡的单个核细胞及巨噬细胞， 分泌IL-1及TNF-α ，产生类似GVHD的细胞因子风暴，损伤肺泡 及肺血管内皮细胞
2021/1/21
DAH病理
弥漫性肺泡出血，噬含铁血黄素的巨噬细胞及 纤维化
1类风湿性关节炎 SLE EGPA 骨髓移植
2021/1/21
心血管疾病 感染
CMV 细菌 曲霉、PCP 药物引起 PTU 胺碘酮 可卡因 骨髓移植
肺血管炎性疾病 -DAH病因88%
病因
单中心10年的总结，23例，男13，女10
血管炎性疾病(61%)
ANCA相关血管炎 SLE Good pasture
2021/1/21
DAH临床表现
影像学：
2021/1/21
BALF：
DAH诊断标准
临床诊断标准：
(1)急性低氧血症，氧合指数<150，需要增加吸氧量或机械通气支持 (2)胸部影像学显示弥漫性双肺浸润 (3)BAL，≥3个独立的肺段显示逐渐增多的血性灌洗液和(或)伴出血，
48h后BALF中吞噬含铁血黄素的肺泡巨噬细胞计数增多(>20％) (4)BALF中未分离出明确的细菌、真菌及病毒 (5)纠正凝血异常和(或)循环负荷过高不能改善病情 (6)除外心源性肺水肿
学表现为弥漫肺泡浸润或实变为特征的临床 综合征。 多种疾病（大于100种）导致的严重并发症 来势凶险、危及生命，死亡率约20-50%，50% 患者需入住ICU 常导致诊断及治疗的延误
2021/1/21
病因
ANCA相关性血管炎 GPA MPA EGPA
Good—Pastum综合征 抗磷脂综合征 结缔组织疾病
病理诊断标准：
至少30％的肺组织存在出血，没有感染证据且不能用其他肺部病变来 解释
2021/1/21
DAH的治疗
DAH
呼吸支持
氧疗-机械通气 纠正RBC、PLT、血浆、
纤维蛋白原
尽快对因治疗
生命支持
2.Vit K、重组活化 凝血因子VIIa、氨基己酸
非免疫性DAH
移植(31%）
2021/1/21
HSCT-DAH
HSCT
血管炎性疾病
DAH
移植？
2021/1/21
DAH发病机制
身免疫性疾病相关的DAH
1.免疫复合物沉积于肺泡一毛细血管基底膜，激活补体 致血管活性酶激活、炎症因子释放、细胞损伤、基底膜完 整性破坏．红细胞进人肺泡导致DAH。SLE
2.抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：可诱导单核细胞和 中性粒细胞产生活性氧，黏附在内皮细胞上，触发一系列 免疫级联反应，造成细胞坏死，从而导致血管损伤。ANCA 相关性血管炎
3.PLT 》50*10^9/L
挽救生命！
4.INR< 1.5
2021/1/21
治疗
氨基己酸（aminocaproic acid）
抗纤维蛋白溶解药 阻抑纤溶酶原与纤维蛋白结合，防止其激活，
从而抑制纤维蛋白溶解，高浓度(100mg/L)则 直接抑制纤溶酶活力，达到止血效果 初始量：NS 100ml+4~6g，静滴15~30min 维持量：1g/h
2021/1/21
DAH病理
2021/1/21
DAH临床表现
症状体征：
(1)轻者起病隐匿，仅有轻微咳嗽 (2)急性起病者表现为呼吸困难、低氧血症、呼吸衰竭 (3)咯血、贫血：程度具极大可变性，甚至l／3患者可无咯血表现
辅助检查：
(1)缺铁性贫血，进行性加重，24h内Hb降低>20g/L，与咯血量不相匹配 (2)胸部影像学：显示弥漫性双肺浸润，毛玻璃样，集中于肺门周围或 两肺底，支气管充气征，动态观察更具意义 (3)BAL：多个肺段血性灌洗液和(或)伴出血（静置不凝），BALF中吞噬 含铁血黄素的肺泡巨噬细胞 (4)肺病理（开胸、胸腔镜）：至少30％的肺组织存在出血
Alveolar Hemorrhage，DAH)
2021/1/21
病例回顾
病例一：
张××，女，75岁 咳嗽血痰、双肺弥漫病变
2021/1/21
病例回顾
病例一：
咯血、呼吸困难、低氧 咯血量不多，Hb进行性下降，24h内超过20g/L 影像学双肺弥漫性病变，进展较快 多肺段支气管活动性渗血：不凝血 P-ANCA 阳性(+)4.6、病原菌（-）
2021/1/21
治疗
重组活化凝血因子VIIa作用机制
静脉
每次90-180 ug/kg，2-4h 可重复
肺内应用-纤支镜
NS 50ml+50ug/kg，左右 主支气管各25ml
超说明书
2021/1/21
治疗
重组活化凝血因子VIIa-明显改善氧合
2021/1/21
治疗
重组活化凝血因子VIIa
ACNA相关性血管炎 弥漫性肺泡出血（DAH）
2021/1/21
病例回顾
病例一：
气管插管机械通气 甲强龙120mg bid 血浆置换：4000ml，隔日一次
2021/1/21
弥漫性肺泡出血（DAH）？
2021/1/21
定义
弥漫性肺泡出血（DAH） 咯血、进行性呼吸困难、贫血、胸部影像
3.抗GBM抗体：直接针对血管内皮Ⅳ型胶原，造成肺泡 内皮细胞损伤，红细胞漏出至肺泡。Good-Pasture综合征
2021/1/21
DAH发病机制
造血干细胞移植(HSCT)-DAH？
肺损伤
1.移植前高剂量化疗（CTX)、全身照射的预处理方案及感染 等导致急性肺损伤
2.二甲亚砜(造血干细胞的冷冻保护剂)损伤肺泡血管内皮 3.移植物抗宿主病(GVHD)
压30cmH20,允许性高碳酸血症（PH>7.2 PaCO2﹤80mmHg) 高PEEP,>12 cmH20 俯卧位通气？
体外膜氧合（ECMO)
PaO2/FiO2﹤100mmHg，考虑应用
总死亡：2/6=33.3% 移植组：2/2=100%，病毒肺炎，脓毒症休克
2021/1/21
治疗
重组活化凝血因子VIIa
总死亡：8/23=34.8% 移植组：6/7=85.7%
2021/1/21
治疗
无创通气：不用？ 有创通气：参考ARDS？
PCMV 肌松剂：PaO2/FiO2﹤150mmHg，短期应用 肺保护性通气策略：小潮气量VT《7ml/kg，平台