射频消融治疗起源于主动脉无冠窦的房性心动过速的效果

射频消融治疗起源于主动脉无冠窦的房性心动过速的效果张鹏;许静
【摘要】目的:探讨起源于主动脉无冠窦或其邻近组织的房性心动过速(房速)的电生理特性及射频消融治疗的效果.方法:选择阵发性房速患者10例,术中予心房或心室刺激诱发房速,分别在右心房、主动脉无冠窦内进行心房激动标测,分析体表心电图P波及窦性心律时P波特点,最后均于无冠窦内进行射频消融治疗.结果:心房刺激均能反复诱发和终止10例患者的房速,右心房的前间隔希氏束上部标测出相对提前的心房激动,但多次射频消融未成功,后于主动脉无冠窦内标测出心房激动较体表心电图提前,放电后终止10例房速的发作.房速时P波间期明显短于窦律时,差异有统计学意义(P＜0.05).术后随访(12.5±5.3)个月,均无房速复发及手术相关并发症出现.结论:经主动脉无冠窦内射频消融可作为治疗消融前间隔希氏束部位失败的一种新方法.%Objective: To investigate the electrophysiological characteristics and effects of radiofrequency catheter ablation in patients with atrial tachycardia (AT) originating from the non-coronary aortic sinus (NAS) or its adjacent tissues. Methods: Ten patients with paroxysmal AT were included in this study. After AT was induced by atrial or ventricular stimulation, the activation mapping was performed during AT to identify the earliest activation in the right atria and the NAS, meanwhile to analyzed the surface electrocardiogram features of the AT and the sinus rhythm, finally radiofrequency ablation application was delivered in NAS. Results: AT was easily reproducibly induced and terminated by atrial pacing in all 10 patients. Regular activation mapping in atria showed that a relative earlier atrial activation was located at the top of the His bundle of
the an-teroseptal region in the right atria, and failed to terminate AT by radiofrequency ablation. Through puncture femoral artery, mapping in the NAS demonstrated that an earlier atrial activation preceded the atrial activation at the surface electrocardiogram. AT was terminated during the radiofrequency ablation. All 10 patients were free of AT without antiarrhymic drugs during a follow-up of (12.5±5.3) months. No complications occurred in anyone of the 10 patients. The P wave duration was significantly shorter during AT than that of sinus rhythm (P < 0.05). Conclusion: Mapping and ablation from the NAS can be used as a new approach when failed to radiofrequency ablation at the His bundle of the anteroseptal region.
【期刊名称】《天津医药》
【年(卷),期】2012(040)003
【总页数】4页(P240-243)
【关键词】主动脉;心动过速,异位房性;希氏束;导管消融术;无冠窦
【作者】张鹏;许静
【作者单位】300070 天津医科大学研究生院;天津市胸科医院心内一科;天津市胸科医院心内一科
【正文语种】中文
房性心动过速（房速）系局限于心房的、节律规则的异位快速性心律失常，约占室
上性心动过速的10%～15%，多发生于有器质性心脏病的患者。

射频消融治疗已
成为根治房速的最有效方法，成功率可达90%以上[1]。

房速的起源部位不同，大多起源于右房终末嵴、三尖瓣环及房间隔等部位，起源于主动脉无冠窦或其邻近组织的房速较少，并于无冠窦内射频消融成功的报道更少。

本研究采用射频消融治疗主动脉无冠窦房速，并探讨此类房速的电生理特性及射频消融治疗效果，报告如下。

1 对象与方法
1.1 研究对象选择2006年1月—2010年12月入住于天津市胸科医院心内一科
的阵发性房速患者10例，其中男4例，女6例，年龄50～71岁，平均
（58.1±6.1）岁。

阵发性房速病史2～10年，平均（4.7±2.6）年，反复发作，服用2～3种抗心律失常药物治疗无效。

入院体格检查、超声心动图及胸部X线片均未发现器质性心脏病。

1.2 心内电生理检查 10例患者停用抗心律失常药物≥5个半衰期。

局部麻醉下穿
刺左锁骨下静脉和右侧股静脉，将多级电极导管分别放置于高位右心房、右心室、希氏束及冠状静脉窦，多导电生理仪同步记录体表心电图及上述部位心电图，依次行心房、心室期前程序刺激和增频刺激，并以高频刺激诱发房速，如房速不能诱发，则静脉点滴异丙肾上腺素。

当房速发作时采用希氏束不应期的心室期前刺激（RS2）或快速心室刺激以明确房速的诊断，排除房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。

1.3 射频消融经右侧股静脉送入射频导管到达右心房，标测房速时最早心房激动点。

如局部电位较体表心电图P波提前≥30 ms则进行试放电，消融时预设温度为55℃，功率30 W，10 s内房速终止为有效消融靶点，继续巩固放电90～150 s。

如消融10 s内房速未终止则穿刺右侧股动脉，经股动脉将消融导管逆行送至主动
脉无冠窦内（经主动脉根部造影证实），标记到较心房内标测更为提前的心房激动后，再次进行消融。

预设温度、消融功率均同心房内消融。

消融后重复心房及心室
电生理检查及静脉滴注异丙肾上腺素，如房速不能诱发，则证明消融成功。

1.4 随访术后给予24 h动态心电图（Holter）监测，出院后定期电话随访及门诊复查。

1.5 统计学处理应用SPSS17.0统计软件包进行分析。

计量资料采用均数±标准差（±s）表示，配对资料分析比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 心内电生理检查 10例患者的心房期前程序刺激和（或）增频刺激均可诱发单一形态的房速，房速的间期为（318.3±50.1）ms。

房速发作时，8例患者呈1∶1房室传导，行RS2均不伴有心房激动的提前，其中5例有室房逆传，快速心室刺激能够拖带心房激动，停止起搏后呈心房-心房-心室房室激动顺序，证明无旁道传导特征。

其余2例患者呈房室2∶1传导房速，心室期前刺激和快速心室刺激后，房室传导关系无改变。

2.2 射频消融 10例患者房速时于右心房内标测到心房最早激动位于希氏束上部，在局部电位较体表心电图P波提前≥30 ms处进行试放电，平均放电（5.2±1.2）次，6例终因房速未终止而停止放电，另外4例房速可终止，但停止放电后心房刺激或静脉滴注异丙肾上腺素仍可诱发房速。

后予以穿刺右侧股动脉，导入大头消融电极至无冠窦内，见图1、2。

诱发房速后，记录到大A小V波，大头消融电极在无冠窦内标测到最早的A波如较右心房的最早心房激动提前，则给予试放电。

10例患者无冠窦内标测到最早的A波较右心房的最早心房激动提前，较体表心电图平均提早（55.8±5.6）ms，平均放电（4.5±2.2）s即终止房速，见图3；且放电中无PR间期延长及交界区心律出现。

继续巩固消融后，房速不能被心房、心室期前程序刺激及增频刺激和静滴异丙肾上腺素所诱发。

2.3 无冠窦房速体表心电图特征房速时与窦律时P波振幅比较差异无统计学意义（P>0.05）；房速时P波间期短于窦律时，差异有统计学意义（P<0.01），见表1、图4。

8例Ⅰ、avL导联P波呈正向，其余呈等电位线或负向；6例Ⅱ、Ⅲ、avF导联P波均呈负正双向；8例V1导联P波呈负正双向，见表2。

2.4 随访结果平均电话随访及门诊复查（12.5±5.3）个月，10例患者均无房速复发，亦无手术并发症出现。

3 讨论
房速的起源根据心房的解剖结构特点主要集中于右房界嵴部[2]、上腔静脉、二尖
瓣及三尖瓣环周围[3]、肺静脉内[4]、冠状静脉窦口和希氏束旁区[5]。

随着射频消融技术的广泛开展，一些特殊起源部位的房速也逐渐被人们所认识，主动脉无冠窦内房速就是其中的一类。

由于其发生率低，临床资料较有限，故对其认识尚不全面。

2004年Tada等[6]首次报道1例经主动脉无冠窦内成功消融起源于房室结邻近部位的房速。

此后Ouyang等[7]又报道了多例在无冠窦内成功消融房速的病例。

据
汉堡单中心2005及2006年统计资料报道：经主动脉无冠窦内射频消融成功治疗房速占所有房速总数的4.1%[7]。

笔者所在中心2006—2010年统计资料显示：
经主动脉无冠窦内射频消融成功治疗房速占所有房速总数的9.2%（10/109），提示此类心律失常并不少见。

Table1 Comparison of Pwaveamplitudeand duration of atrial tachycardia and sinusrhythm表1 房速时与窦律时P波振幅及P波间期比较（n=10，±s）?
Table 2 P-wave morphology in surface ECG of 10 patientswith atrial tachycardia表2 10例患者房速时体表心电图P波形态注：iso为等电位线；-/+为负/正双向；+/-为正/负双向891 0++-/+-/+-/++-/+-/++iso+iso/-iso iso+-/+-/+-/+--/+-/+
无冠窦相邻于二尖瓣环与三尖瓣环之间的前间隔，其后邻接房间隔，其右缘邻接右心房，左缘邻接左心房。

无冠窦与右冠窦的交界区邻近中心纤维体，交界区的下方为室间隔膜部，无冠窦的右侧和右冠窦的后部邻接希氏束，希氏束穿越中心纤维体后走在室间隔肌部和中心纤维体之间，向下行走于室间隔膜部的后下缘。

无冠窦瓣环与左冠窦瓣环之间有三角形瓣间隔，向下借纤维与二尖瓣前瓣相延续。

故无冠窦与前间隔、房室瓣环之间的解剖位置关系非常密切[8]。

本文10例患者均在右心房标测到心房最早激动位于希氏束上部，但在此部位消融后，房速均没有终止或终止后又可再次诱发。

后直接穿刺右侧股动脉，在无冠窦内标测到较希氏束部位更早的激动部位并消融成功，过程中均无PR间期延长及交界区心律出现。

因此对于前间隔希氏束部位的房速，如常规方法无法消融成功或房速的右侧最早部位距离希氏束很近，可试用经主动脉无冠窦内消融的方法。

从理论上讲，心房与主动脉窦之间并无肌束相连，故无冠窦并非房速的真正起源点。

之所以能在无冠窦内消融成功，原因可能为房速的起源点距离右房面位置较深，射频消融时热量不能达到，而距离无冠窦较浅，热能能够穿透，此推断也许能解释无冠窦房速的发生机制。

虽然以上10例患者无冠窦内消融均取得了成功，但无冠窦内的消融也同样存在着损伤希氏束的风险，应注意以下问题：（1）无冠窦内标测的最早激动点应领先于希氏束部位。

（2）大头消融电极应尽可能放置于无冠窦的底部，并且记录不到希氏束电位。

（3）应使用滴定法逐渐增加消融功率，放电10 s内未终止房速则应
停止消融，且心电示波监护应严密监测有无PR间期延长或交界区心律出现[1]。

参考文献
【相关文献】
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