2021微循环血管疾病的有创评价指标-心肌微循环阻力指数(全文)

2021微循环血管疾病的有创评价指标-心肌微循环阻力指数（全文）
冠状动脉循环的微循环部分在心肌血流量的调控中发挥重要的作用。

然而，直到2013年ESC稳定性冠心病处理指南中才将由微循环异常引发的缺血样胸痛定义为微循环性心绞痛。

可喜的是我国帅先发布了国际上首个针对微循环血管疾病的专家共识，并统一命名为冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）。

许多已知或未知的心血管疾病患者存在不同程度的CMVD。

研究显示，无论是否伴有已知的疾病，CMVD均影响患者的预后。

因此，客观准确评价冠脉微循环功能状态，对于临床精准诊断和治疗心肌缺血显得十分重要。

这里介绍的是近些年用于临床的有创性CMVD的评价指标－微循环阻力指数（Index of Microcirculatory Resistance, IMR）。

根据Ohm’s定律，微循环阻力等于微循环两侧压力阶差除以血流。

在心肌最大充血状态下，微循环两侧的压力阶差为冠脉内压力与中心静脉压的差值，再将中心静脉压忽略不计，这一压力阶差即为冠脉内压力，用Pd表示；血流的测量基于热稀释曲线的原理，其参数平均传导时间（Tm）的倒数代表流量。

因此，采用压力温度导丝，在药物诱发心肌最大充血状态下测得的Pd和Tm的乘积即被定义为IMR。

IMR是目前较公认的定量评价冠脉微循环状态的有创指标。

现有研究
证实，IMR测值不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学变化的影响；若将冠脉边缘压（Pw）引入IMR计算公式：IMR = Pd×Tm×[(Pd－Pw)/(Pa－Pw)] ( Pa：主动脉平均压)；或者直接用公式：IMR= Pd×Tm×[（1.35×Pd/Pa）－0.32]，则IMR测值也不受心外膜冠脉严重狭窄病变的影响。

一般认为IMR＜25提示微循环功能正常，而在STEMI患者中测得的IMR值多明显升高，提示IMR可以很客观地评价STEMI等疾病状态下的微循环受损程度。

IMR也可反应尼可地尔等药物预处理后的微循环变化。

一些研究还显示IMR评价的微循环状态与疾病的预后有关。

IMR 与磁共振成像技术检测的微循环阻塞（microvascular obstruction，MVO）有很好的相关性，STEMI患者的IMR值在有MVO阳性的患者中显著升高。

IMR随心脏核磁显示的心肌病理损害程度加重而升高，并与左心室舒张末期容积相关，是全因死亡和心衰再住院的独立预测因素。

这些结果均提示IMR是较为准确的微循环定量评价指标。

IMR检测需要在最大充血状态下同时测定Pd和Tm，需要通过头端带有压力/温度感受器的指引导丝（St. Jude Medical, MN, USA）完成。

导丝微型感受器位于距导丝头端3 cm 处，可以同时记录冠状动脉压力及精确到0.02℃的温度变化。

具体操作包括流程：①选择6－7 F（不带侧孔）指引导管同轴进入冠状动脉口部；②校正连接指引导管的体外液压感受器的零点；③体外检测校正压力/温度导丝零点；④经指引导管送入检测通过后的压力/温度导丝，使其感受器位于冠脉口部，进行体内压力校正，使导丝（Pd）与指引导管测得的压力（Pa）相等，此时温度感受器感
知的温度也为随后温度变化的参照；⑤送导丝进入靶血管内，使感受器距离冠脉开口至少7～9 cm 以远，冠状动脉内给予硝酸甘油（100 ～200 μg）避免冠脉痉挛；⑥将机器调至相应界面，经指引导管快速注入室温下的生理盐水4～5 ml，检测温度是否下降2℃以上，并可冲洗导管内温热的血液；⑦测定基线平均传导时间（bTm），按界面提示快速注入室温下的生理盐水4～5 ml，重复3 次，若其中一次的Tm与其他两次测值相差超过30％，应再次复测，获得平均Tm；⑧经股静脉或肘正中静脉通过高速流量泵以140 μg/（kg ·min）注入ATP诱发微循环最大充血状态，以动脉收缩压下降15～20mmHg为提示；⑨在充血状态下再次快速注入室温下的生理盐水4～5ml检测温度感受器灵敏度和冲洗导管内血液，之后重复步骤⑦获得充血状态下平均传导时间（hTm）；⑩回撤导丝再次使其感受器位于冠脉口部，若两条压力曲线压差＜3～
5mmHg，提示检测成功，否则重复上述过程；⑾通过公式计算IMR = Pd ×hTm。

测量过程中保持指引导管头端和导丝感受器位置不变，任一位置有误均应从头开始复测。

IMR具有很好的临床应用前景。

1）MCVD的评价及意义：在稳定型冠心病具有临界病变的患者中，约33％的患者IMR＞25，IMR高的患者远期主要不良心脏事件增加；接受择期PCI的稳定型冠心病患者中围术期心肌梗死发生率高达41.3％，术前IMR≥27预测围术期心肌梗死的敏感性为80％，特异性为85％；而接受择期PCI的不稳定性心绞痛患者围术期心肌梗死的发生率同样高达38.6％，术后IMR是发生围术期心肌梗死
的独立预测因素，术后IMR＞31预测围术期心肌梗死的敏感性为86％，特异性为91％，发生围术期心肌梗死的概率增加27倍。

STEMI患者成功PCI后即刻测定的IMR可以预测梗死面积、存活心肌、心肌挽救、近期和远期心功能及心室重塑和恶性事件（死亡、心力衰竭、脑卒中、靶血管血运重建）发生率。

心脏移植患者术后1年测定的IMR≥20的患者4.5年的无事件存活率低（39％vs 69％）。

2）指导MCVD的预防和干预及评估：择期PCI术后IMR测值在直接支架植入患者较球囊预扩张后支架植入的患者组更低；PCI后IMR测值在PCI前冠脉内注射依那普利或术前服用他汀（1个月）的患者中明显降低，并减少了围术期心肌梗死的发生；STEMI 患者IMR基础值＜32者，PCI术后IMR明显增加，可能主要是支架前球囊扩张或血栓抽吸所致装置操作所致的微循环损伤，支持血栓抽吸等器械措施不能维护微循环的完整性。

IMR的这些临床初步应用结果从MCVD的诊断、MCVD与疾病、MCVD与预后、MCVD与治疗策略等多个层面告诫我们评价心肌微循环功能状态的重要性。